口服營養(yǎng)補充對肺結核患者營養(yǎng)狀況和臨床療效的影響

劉曉露 邱躍靈 林炳棋 林華英

肺結核是一種慢性消耗性疾病，可引起患者營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良一方面影響抗結核療效、延遲疾病恢復甚至導致疾病進展，另一方面也導致機體發(fā)生藥物性肝損傷的風險增加[1-2]。因此，積極開展營養(yǎng)支持對肺結核的治療具有重要意義。口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplementation, ONS)是一種有效、無創(chuàng)的營養(yǎng)不良解決方案。多種慢性疾病研究[3-5]顯示，ONS能增加營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險患者體質量，減少瘦體質量和脂肪含量的丟失，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)。然而，目前關于ONS對肺結核患者營養(yǎng)狀態(tài)和臨床療效影響的研究較少，各個研究得出的結論也并不完全一致。本研究在肺結核患者常規(guī)營養(yǎng)干預基礎上，聯(lián)合給予ONS，以期改善肺結核患者營養(yǎng)狀況，并從其對抗結核的療效、毒副反應、恢復時間等方面的影響來綜合評估其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2017年9月至2018年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第909醫(yī)院呼吸結核科收治的伴有營養(yǎng)風險[營養(yǎng)風險篩查(nutrition risk screening, NRS)2002評分≥3分]的肺結核患者90例。納入標準：①符合肺結核診斷標準[6]；②NRS 2002評分≥3分。排除標準：①合并惡性腫瘤；②合并獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)；③合并肺外結核者；④合并妊娠或處于哺乳期；⑤感染非結核分枝桿菌者；⑥不能經(jīng)口進食者。最終納入90例肺結核患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為ONS組和對照組，各45例。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時間等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 抗結核治療方案 兩組采用統(tǒng)一的治療原則：①初治方案。強化期2個月，口服異煙肼片(山西云鵬制藥公司，國藥準字H14020769，0.1克/片)+利福平膠囊(杭州民生藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H33022466，0.15克/粒)+吡嗪酰胺片(江蘇四環(huán)生物股份有限公司，國藥準字H32024122，0.25克/片)+乙膠丁醇片(杭州民生藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H33021602，0.25克/片)。異煙肼片每次0.3 g，1次/天；利福平膠囊每次0.45 g(體質量<50 kg)或0.6 g(體質量≥50 kg)，1次/天；吡嗪酰胺片每次0.5 g，每日3次；乙膠丁醇片每次0.75 g，1次/天。鞏固期4個月，口服異煙肼片和利福平膠囊，用法用量同上。②復治方案：強化期2個月，口服異煙肼片+利福平膠囊+吡嗪酰胺片+乙膠丁醇片基礎上(用法用量同上)，肌肉注射硫酸鏈霉素注射液(山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H37020187，1克/支)每次0.75 g，1次/天。鞏固期6～10個月，口服異煙肼片+利福平膠囊+乙膠丁醇片，用法用量同上。必要時按照結核分枝桿菌檢測結果及藥物敏感試驗制定個體化治療方案。

1.3 營養(yǎng)干預方案 兩組在正規(guī)抗結核治療的基礎上，進行8周營養(yǎng)干預。ONS組接受口服腸內營養(yǎng)粉劑8周+常規(guī)營養(yǎng)教育和飲食指導。腸內營養(yǎng)粉劑(商品名安素，廠家荷蘭Abbott Biologicals B.V.公司，批號94085NR，400克/罐)，每次55.8 g(6自帶量匙)，加入溫開水中配制成250 mL安素液口服， 2次/天，餐間補充。1 mL配制成的安素液約提供1 kcal熱量，每天ONS約提供500 kcal能量。飲食指導：進高熱量、高蛋白質、豐富維生素和微量元素飲食，適當補充礦物質和水分，如鐵、鉀、鈉和水分。對照組僅接受常規(guī)營養(yǎng)教育和飲食指導。

1.4 觀察指標 ①營養(yǎng)指標：觀察兩組治療前后NRS2002評分、血液指標(清蛋白、血紅蛋白)、體質量變化。②抗結核療效：對比兩組肺結核治愈率和痰菌轉陰時間。治愈標準[7]：涂陽肺結核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次涂片結果陰性，其中1次為治療末期的涂片。③藥物性肝損傷發(fā)生情況：抗結核藥所致藥物性肝損傷診斷標準[8]為丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase, ALT)>2 倍正常值上限或結合膽紅素>2 倍正常值上限，或門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase, AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)和總膽紅素同時升高，且至少 1 項>2 倍正常值上限。

2 結果

2.1 兩組患者營養(yǎng)相關指標比較 ONS組NRS 2002評分、血清清蛋白、血紅蛋白、體質量治療前后差值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后營養(yǎng)相關指標比較

2.2 兩組療效、痰菌轉陰時間和藥物性肝損傷比較 兩組治愈率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；ONS組涂陽患者痰菌轉陰時間短于對照組，藥物性肝損傷發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組療效、痰菌轉陰時間和藥物性肝損傷比較

注：*為Fisher確切概率法

3 討論

肺結核患者中存在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險的比例較高，營養(yǎng)不良與肺結核疾病進展、抗結核治療藥物相關毒副反應、不良臨床結局相關[9-10]。老年、合并糖尿病、痰菌陽性、復治肺結核患者發(fā)生營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險的比例更高，更需加強營養(yǎng)干預[11-12]。

ONS以增加口服營養(yǎng)攝入為目的，適用于在食物不足以滿足機體需求的情況下補充攝入，在自由進食的同時能夠提供多種宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素，在多種慢性疾病中已被證實具有營養(yǎng)上、功能上、臨床上以及經(jīng)濟學益處[13-14]。Praygod等[15]研究表明，對合并HIV感染的肺結核患者進行2個月的能量-蛋白營養(yǎng)補充，可以增強患者手臂握力，但未見體質量、身體成分中脂肪和肌肉比例的明顯改善。其他學者則認為，營養(yǎng)補充可以提高肺結核患者體質量，改善營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能甚至臨床療效[16-18]。本研究選取具有營養(yǎng)風險的肺結核患者，通過2個月的營養(yǎng)干預，結果表明ONS組治療前后NRS 2002評分差值高于對照組，血清白蛋白和血紅蛋白水平治療前后差值高于對照組，體質量治療前后差值高于對照組，提示ONS對具有營養(yǎng)風險的肺結核患者營養(yǎng)狀況的改善效果優(yōu)于目前常規(guī)的營養(yǎng)教育和飲食指導。導致不同研究之間結論并不一致的原因可能與各個研究中患者的納入標準并不一致有關，有的只是營養(yǎng)不良患者，有的則是存在營養(yǎng)風險患者，有的卻是所有肺結核患者。另外，ONS的營養(yǎng)素成分、劑量和時間也存在較大出入，從營養(yǎng)素成分來看，有全營養(yǎng)、宏量、微量營養(yǎng)素產(chǎn)品之別；從劑量來看，ONS提供能量400～900 kcal/d不等；從補充時間來看，多數(shù)為8周，少數(shù)只有4周。因此，造成不同研究之間的結果并不一致。

本研究除了證實ONS可以有效改善肺結核患者營養(yǎng)狀況之外，還發(fā)現(xiàn)ONS有助于縮短痰菌轉陰時間、降低藥物學肝損傷發(fā)生率。前期研究[19]發(fā)現(xiàn)，減少肺結核治療過程中的并發(fā)癥和不良反應對保證患者完成治療，提高治療成功率具有重要意義。Jeremiah等[20]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良可降低合并HIV感染的肺結核患者抗結核藥物利福平生物利用度，口服營養(yǎng)補充可提高利福平藥峰濃度(Cmax)和24 h內血藥濃度時間曲線下的面積，增強利福平生物利用度。可見，與以往研究不同之處在于，本研究一方面證實ONS可以提高合并營養(yǎng)風險的肺結核的體質量和營養(yǎng)指標，另一方面也發(fā)現(xiàn)ONS可以減少抗結核藥物相關不良反應發(fā)生率，縮短痰菌陽性患者轉陰時間，對改善抗結核效果具有潛在益處。當然，本研究例數(shù)相對較少，且為單中心數(shù)據(jù)，相關結論仍有待今后開展前瞻性多中心大樣本臨床研究加以探討。

綜上所述，ONS可以有效改善肺結核患者營養(yǎng)狀況，并能縮短痰菌轉陰時間、減少藥物性肝損傷發(fā)生率。今后，應加強肺結核患者ONS適應證、產(chǎn)品選擇、能量標準、供給時間等方面的規(guī)范化研究。