晚期上皮性卵巢癌腫瘤細胞減滅術中膈肌手術的應用及并發癥處理

朱 靖 衛 瑩 申 震 周 穎 張天驕 李 敏 吳大保

卵巢上皮性癌卵巢癌是嚴重威脅女性生命健康的惡性腫瘤，因發病隱匿，缺乏早期的篩查手段，超過70%的患者確診時多為晚期(國際婦產科聯盟分期IIIC期和IV期)，其中大部分轉移至上腹部，包括膈肌、肝臟、膽囊、胃、脾臟等，為手術治療帶來困難。卵巢癌滿意的腫瘤細胞減滅術及以鉑類為基礎的化療依然是標準治療方案[1]。完全切除肉眼可見病灶達到滿意的減瘤，可將術后總體生存時間由33個月提高到106個月[2]。事實上，超過50%的卵巢癌患者因行廣泛的上腹部切除而達到滿意的減瘤，繼而從手術中獲益。據估計，膈肌作為上腹部常見的轉移部位，轉移率>40%[3]。因此，盡可能的切除膈肌病灶，可顯著提高滿意減瘤率，但因其位置特殊，解剖復雜，與肝臟、肝靜脈、下腔靜脈等特殊關系，手術風險大，并發癥發生率高，婦科腫瘤醫師往往止步于此。隨著手術技術的提高及圍手術期管理知識的進步，膈肌手術已經成為晚期卵巢癌手術的重要部分。根據術中探查膈肌病灶侵犯的程度，膈肌手術方式可分為膈肌病灶燒灼術、膈肌腹膜切除術(diaphragm peritonectomy,DP)和膈肌切除術(diaphragm full-thickness resection,DFTR)。本研究旨在分析膈肌手術在晚期卵巢癌患者中的應用及與手術相關并發癥的處理，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年12月至2019年4月在中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)接受腫瘤細胞減滅術的晚期上皮性卵巢癌患者共119例，選擇行膈肌腹膜剝除或膈肌切除術的25例患者為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料、手術情況、術后初次化療時間、住院時間及手術并發癥等。因膈肌病灶燒灼術方式簡單，本研究剔除膈肌病灶燒灼術，僅納入行DP(13例)與DFTR(12例)的患者。

DFTR切除病變的膈肌，甚至全膈肌切除，進而加用補片修補。①游離肝臟同前。②膈肌切除：懷疑膈肌侵犯者，需行病變膈肌一并切除，切除后，行7號絲線或1號PDS線連續縫合，檢查有無漏氣。③膈肌補片修補：對于膈肌切除范圍過大或全膈肌切除的患者行聚丙烯補片修補。胸腔保留閉式引流，將補片裁剪至適當大小，3-0滑線將補片間斷縫合至切緣殘端。

1.3 觀察指標 觀察患者腹水量、術中出血輸血量、手術時間、減瘤滿意程度的差異；術后常規行預防感染、抗凝治療，觀察患者肺部體征、心率及血氧飽和度的變化、術后首次化療時間及住院時間的差異。

2 結果

2.1 臨床特征

2.1.1 臨床特點 25 例患者中，年齡41～72歲，平均(55.28±8.16)歲；術前血清糖類抗原125值41.27～17 774 U/mL，中位數為907.20(191.75,1 777.50) U/mL；術前血清人附睪蛋白4值71～1 806 pM，中位數為351.00(191.50,920.75)pM。國際婦產科聯盟(FIGO)分期IIIC期14例，IV期10例(其中1例外院多次化療分期不詳)。初次腫瘤細胞減瘤術(primary debulking surgery,PDS)19 例。新輔助化療后，行中間型減瘤術(interval debulking surgery,IDS)4例，其中1例外院化療19次入我院手術，其余3例在我院接受鉑類+紫杉醇方案的新輔助化療3個療程。復發患者再次行腫瘤細胞減滅術(secondary cytoreductive surgery, SCS)2例。所有患者術后均能按期化療。

2.1.2 病理特點 22例患者為高級別卵巢漿液性腺癌，2例為混合型癌，分別為高級別漿液性癌合并肉瘤變及高級別漿液性癌合并子宮內膜樣癌，1例為低級別漿液性癌。術后病理均提示膈肌腹膜或膈肌受侵犯。

2.2 手術情況

2.2.1 手術范圍 所有患者均行膈肌手術，13例采用DP，12例采用DFTR，其他的手術范圍根據每個患者腫瘤侵犯部位不同，包括全子宮雙附件及盆腔腹膜切除、大網膜切除、闌尾切除、腸管手術(包括部分結腸乙狀結腸切除、小腸切除)、脾臟切除、部分胰腺切除、膽囊切除、肝臟部分切除及肝臟韌帶切除、腫大淋巴結切除等。

2.2.2 手術相關指標 25例患者，手術時間140～708 min，中位數為360.00(287.50，490.00)min，膈肌手術時間病歷中未單獨記錄。腹水量0～6 000 mL，中位數為2 000(300,3 500)mL。術中出血量50～6 000 mL，中位數為1 500(900,2 700)mL。24例患者受輸血治療，輸血量400～6 000 mL，中位數為1 200(800,2 150)mL。住院時間10～55 d，平均(23.88±11.46)d。6例患者術中留置胸腔閉式引流。

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料采用x2比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.2.3 術后病變殘留情況 21例PDS及SCS患者均獲得了滿意的腫瘤細胞減滅術，其中，無肉眼殘留灶16例，殘留灶直徑<1 cm 5例，殘留病灶分布于腸系膜、胸膜等部位。4例IDS患者術后無殘存病灶。

2.2.4 術后并發癥 25例患者中，16例出現一側或雙側胸腔積液，2例患者因術后大量胸腔積液行胸腔閉式引流，對癥處理后拔管順利，其余患者未行特殊治療自行吸收。5例患者出現肺部感染，致病菌為肺炎克雷伯桿菌及鮑曼不動桿菌，1例因感染多重耐藥肺炎克雷伯桿菌致呼吸衰竭，搶救無效死亡，其余4例經積極抗感染治療后好轉。2例出現腹腔感染，主要感染菌為大腸埃希菌。1例術后因膽囊動脈結扎脫落出血再次進腹止血。2例出現消化道瘺，其中1例因全結腸切除，術后出現吻合口瘺，經保守治療后痊愈，1例因肝腎隱窩病灶與十二指腸降部粘連，術中十二指腸漿肌層損傷，術后出現十二指腸瘺，行手術修補，經禁食補液、空腸營養等處理，最終痊愈出院。

2.2.5 DP與DFTR患者臨床指標比較 DP與DFTR患者的年齡、腹水量、住院天數、初始化療時間進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，手術時間、出血量、輸血量比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同手術方式的臨床指標比較

3 討論

卵巢癌手術的關鍵是最大程度切除腫瘤組織[4]，約80%不能滿意減瘤的患者為上腹部病灶難以切除[5]，因此，上腹部手術一直是晚期卵巢癌手術的難點。膈肌是上腹部轉移瘤中常見的部位，Tozzi等[6]對上腹部手術做了大量研究認為，能夠行膈肌及肝臟手術，滿意手術率可達90.8%。膈肌手術和非膈肌手術的對照研究[7]發現，膈肌可顯著延長卵巢癌患者5年生存率(53%比15%)。由此可見，膈肌手術對于晚期卵巢癌患者改善預后有重要的作用。

膈穹隆左低右高，膈肌位于胸腹腔之間，上隔著胸膜腔與肺底、心包相鄰，下與肝臟、胃、脾臟等相鄰。手術暴露困難，易損傷鄰近器官，手術難度大。既往處理膈肌病灶多為單純膈肌表面腹膜病灶燒灼，隨著婦科腫瘤醫師對上腹部解剖的熟悉及手術技巧的完善，手術醫師在完全游離肝臟后評估病變，根據肌肉浸潤情況進行DP或DFTR手術，提高滿意減瘤率，切除范圍由腫瘤病灶的分布決定[8-9]。本研究25例患者均達到滿意的減瘤。

膈肌手術的常見并發癥為肺部感染以及氣胸。新發或加重的胸腔積液最為常見，一般能自行吸收，少部分需要胸腔穿刺引流，甚至留置胸腔引流管。術后胸腔積液的原因可能有術后膈肌存在缺損，患者自身腹水的存在，肝臟游離后膈面裸區充分暴露，機體釋放炎性因子等[10-11]。有學者[12]建議術中預防性留置胸導管，但現在主流觀點應該是根據術中情況決定。本研究中，術中胸腔引流管6例，4例補片修補，2例術前合并胸水，術后16例出現不同程度的胸腔積液，其中僅2例患者因術后大量胸腔積液行胸腔閉式引流，對癥處理后，拔管順利，其余患者未行特殊治療自行吸收。

術后肺部感染及氣胸也是較常見的并發癥。本研究中，5例患者出現肺部感染，其中1例因重癥感染合并嚴重耐藥菌死亡，其余4例經積極抗感染保守治療后好轉。本研究中，無術后氣胸患者，可能部分存在隱匿性氣胸，無典型癥狀，無特殊處理。本研究中，術后有1例患者因十二指腸瘺再次手術，此并發癥未見報道，考慮系肝腎隱窩處病灶較大，切除病灶時，游離十二指腸過多，損傷漿膜層，張力過高，血供較差，出現瘺，再次手術修補，恢復良好。

傳統的觀點[13]認為，腹部手術時進入胸膜腔與較高的并發癥發生率相關。本研究結果顯示，DP與DFTR患者在住院時間、術后化療時間上差異無統計學意義(P>0.05)，DFTR患者僅手術時間及出血輸血量略多于DP患者。與Tozzi等[6]研究結果基本一致，其認為，進入胸腔并不增加術后的并發癥，需根據術中浸潤情況進行充分的手術，即使是大面積的膈肌全層切除，其并發癥也是可接受的[14]。

綜上所述，晚期卵巢癌膈肌手術包括DP和DFTR，作為廣泛上腹部手術的重要部分，可提高患者滿意減瘤率，手術可耐受，并發癥的發生可接受。術后不建議所有患者預防性留置胸導管，對于接受DFTR手術患者，手術范圍大，尤其是合并補片修補者，建議術中預防性留置胸導管。