尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯治療不穩定型心絞痛的臨床療效

謝小菲 葉 紅 韓小亮 張 陵 尚慧娟 紀勤炯

不穩定型心絞痛(unstable angina,UA)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種臨床表型，主要癥狀是導致患者胸悶、胸痛，甚至誘發心肌梗死，導致猝死。目前，臨床上有多種治療方式。安徽省胸科醫院在常規治療UA患者的基礎上，對患者加用單藥尼可地爾、尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯，觀察其臨床效果并分析臨床意義，為臨床診療提供有效依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年12月在安徽省胸科醫院心血管內科住院治療的100例UA患者，其中，男性56例，女性44例；年齡34～87歲，平均(57.40±8.45)歲。按照隨機數字表法分為A組(30例)、B組(35例)與C組(35例)，A組患者常規對癥治療，B組患者加用單藥尼可地爾，C組患者加用尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯組。3組患者的性別、年齡、總膽固醇、三酰甘油及血糖比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[1]中UA診斷標準者；②既往存在心絞痛或心肌梗死病史者；③心電圖可見ST-T段壓低、抬高，QT 間期延長或QRS波群低電壓者；④多普勒超聲心動圖檢查顯示心肌缺血和室壁運動異常者；⑤冠狀動脈造影顯示冠狀動脈存在狹窄甚至閉塞者；⑥紐約心臟病協會心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級者。排除標準：①存在嚴重心律失常、心力衰竭甚至心源性休克者；②合并惡性腫瘤者；③合并嚴重肝腎功能不全、嚴重感染及凝血功能異常等疾病者；④依從性較差，且無法遵從醫囑者。

1.3 方法 A組患者予以口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片和靜脈推注呋塞米等常規對癥治療，患者出現胸悶不適時，予以舌下含服硝酸甘油緩解癥狀。B組患者在此基礎上，加用單藥尼可地爾(北京四環科寶制藥有限公司，生產批號：H20120069)12 mg加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，每日1次，C組患者加用尼可地爾(北京四環科寶制藥有限公司，生產批號：H20120069)12 mg加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，每日1次，并聯合單硝酸異山梨酯(山東魯南貝特制藥有限公司，生產批號：151809032)20 mg口服，每日2次。3組患者予以治療7 d后，觀察并分析用藥前后6 min 步行試驗及通過電話隨訪6個月內的再入院率。

1.4 療效評價 治療7 d后，對3組患者進行療效評價：①顯效，未出現心絞痛癥狀，并且發作次數較治療前減少80%及以上；②有效，心絞痛癥狀較前明顯緩解，無明顯胸悶、氣短等不適主訴，并且發作次數較治療前減少50%及以上；③無效，心絞痛癥狀及發作次數較治療前無緩解，甚至癥狀加重或頻率增加。其中，總有效數=顯效例數+有效例數。

2 結果

2.1 3組患者治療療效比較 3組患者在治療7 d后的總有效率分別為53.33%、65.71%和85.71%，C組療效最好，3組差異有統計學意義(χ2=10.022，P=0.007)。見表2。

表2 3組患者治療療效比較[例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.2 3組患者用藥前后6 min步行試驗比較 3組患者用藥前的6 min步行距離差異無統計學意義(P>0.05)；用藥后6 min步行距離與用藥前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；用藥后，3組患者6 min步行距離及差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者用藥前后6 min步行試驗比較

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

2.3 3組患者治療后6個月內再入院率比較 A組患者治療后6個月內再入院率為63.33%，高于B、C組，3組患者治療后再入院率進行比較，差異有統計學意義(χ2=19.550，P=0.001)。見表4。

表4 3組患者治療后6個月內再入院情況比較[例(%)]

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，#P<0.05

3 討論

UA是由于動脈粥樣硬化而導致血管腔的狹窄，甚至阻塞，進而造成心肌缺血、缺氧或壞死的臨床綜合征[2]。根據國家統計局數據[3]顯示，2014年，我國≥60周歲老年人口數超過2億，因心腦血管疾病入院的患者占總患者的13%。目前，臨床上藥物治療后療效差異較大，藥物的聯合使用對緩解癥狀、延緩冠狀動脈硬化較單藥更有效。王劍[4]采取尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯治療的患者總有效率為97.8%，高于采取單硝酸異山梨酯治療的患者，表明尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯緩釋片治療老年頑固性心絞痛療效確切。本研究中，3組患者總有效率分別為53.33%、65.71%和88.57%，尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯聯合用藥取得的療效高于尼可地爾和單硝酸異山梨酯單用，而單一用藥取得的療效差異無統計學意義(P>0.05)，表明聯合用藥療效更佳。但本研究方案更為完善，根據用藥方案將患者分為聯合用藥、單硝酸異山梨酯單用和尼可地爾單用3組，原因在于以上兩種藥物既可聯合應用，又可單獨使用。完善研究設計后，橫向比較了尼可地爾、單硝酸異山梨酯單獨應用時取得的療效，使得所得結果更具說服力。用藥后，3組患者6 min步行距離均優于用藥前，3組患者用藥后的6 min步行距離及差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)，3組患者再入院率差異亦有統計學意義(P<0.05)，其中C組療效優于A、B組，表明尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯治療UA效果更佳，可作為優選治療方案加以推廣使用。之所以得出該論斷，原因在于尼可地爾是一種硝酸酯類化合物，也是ATP介導的鉀離子通道激活劑[5-6]。它通過體內代謝產生一氧化氮(nitricoxide,NO)，同時激活離子通道，導致冠狀動脈及外周血管擴張，增加冠脈血流量，并降低回心血量和心肌耗氧量，緩解心絞痛，避免心肌細胞壞死[7]。進一步發現，尼可地爾可以明顯改善冠狀動脈的微環境，對介入術后患者出現UA的臨床療效更加顯著，并且藥物副反應較地爾硫卓、硝酸甘油等藥物少[8-9]。此外，尼可地爾可以改善冠心病患者的臨床預后[10]。單硝酸異山梨酯作為一種新型的硝酸脂類藥物，已在臨床上用于冠心病治療及心絞痛的預防，它可以通過釋放NO刺激鳥氨酸環化酶，促進血管擴張，并且減少心臟后負荷，進而降低心肌耗氧量，緩解心絞痛[6]。但二者的藥物機理不完全相同，尼可地爾可以阻止細胞內鈣離子游離，增加細胞膜對鉀離子的通透性，從而擴張冠狀血管，持續增加其血流量并且抑制痙攣[4-5]。單硝酸異山梨酯則通過釋放NO刺激機體釋放鳥氨酸環化酶，進而使冠脈血管長久擴張[5]。

綜上所述，在常規治療UA的基礎上，使用尼可地爾聯合單硝酸異山梨酯可以成為一種新型的、更安全有效的治療方案。