雙腹腔鏡TEP技術在腹股溝疝治療中的應用價值

吳光楊 汪 宏 朱麗丹 方 勝

腹股溝疝是外科常見病，現主要有完全腹膜外疝修補(totally extraperitoneal prosthes，TEP)和經腹腹膜前補片植入術(transabdominal preperitoneal prosthes，TAPP)兩種手術方式[1]。有資料[2]顯示，TEP和TAPP在手術時間、術后并發癥及復發率方面無明顯差異，但兩種手術方法各有利弊。TEP術無需大范圍切開腹膜，但操作空間狹小，操作難度較大[3-4]，無法探查隱匿性疝及嵌頓疝內容物腸管的活力。TAPP術利于嵌頓性疝腸管活力的評估，能夠降低腸管的切除率[5]，探查隱匿性疝操作空間較大，但需大范圍切開腹膜。雙腹腔鏡TEP技術通過腹腔內的輔助鏡頭，綜合了目前廣泛應用的TEP和TAPP兩種術式的優點。本研究對比分析雙腹腔鏡TEP術和TEP術治療的腹股溝疝患者的臨床資料，旨在探討雙腹腔鏡TEP術在腹股溝疝治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年8月至2018年6月合肥市第一人民醫院微創外科治療的腹股溝疝患者共91例。根據手術方式不同分為觀察組和對照組：觀察組51例(包括無嵌頓患者39例和經手法或結合腹腔鏡下輔助復位的嵌頓性腹股溝疝患者12例)，應用雙腹腔鏡TEP術治療；對照組40例，應用TEP術治療。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1 。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經超聲或CT檢查證實為腹股溝疝[6]；②患者為腹股溝疝首次手術治療。排除標準：①有≥2次下腹部手術史；②不能耐受全身麻醉者；③存在凝血機制障礙者；④術中腹腔鏡探查合并有腸壞死、腸穿孔及嚴重腹腔內污染患者。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，頭低腳高體位。39例無嵌頓腹股溝疝患者術前不留置導尿管，12例嵌頓性腹股溝疝患者術前留置導尿管。于患者患側腹直肌外緣平臍處，垂直于腹壁水平穿刺5 mm穿刺器，維持氣腹壓力在12～13 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)，置入5 mm腹腔鏡作為輔助腹腔鏡。進一步觀察明確患者疝的類型(見圖1A)，有無復合疝、隱匿性疝(見圖1B)及腹腔內黏連。單純手法復位困難的嵌頓性腹股溝疝患者，術中可于輔助腹腔鏡觀察孔對側建立5 mm操作孔，置入操作器械，輕柔牽拉疝內容物結合體外手法推送，輔助嵌頓的疝內容物復位，復位成功后，觀察嵌頓組織的活力(見圖1C)，有無合并腸壞死、穿孔等，從而使嵌頓性疝轉化可實行雙腹腔鏡TEP術。腹腔內觀察滿意后，降低腹腔內氣體壓力，維持氣腹壓力在7 mmHg左右。采用開放方法，臍下緣處做10 mm小切口，鈍銳結合分離至腹直肌后鞘前，避免打開腹直肌后鞘，置入10 mm穿刺器，并置入主腹腔鏡，采用直接鏡推法結合腹腔內輔助腹腔鏡的引導和觀察，可以更加精準地分離腹膜前間隙，有效防止在單獨鏡推法操作過程中可能發生的腹膜破損。在臍孔與恥骨聯合正中線約上1/3和下1/3處，分別做5 mm切口，置5 mm穿刺器各1個。并且同時在腹腔內輔助腹腔鏡的觀察引導下，更加精準地解剖恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，暴露恥骨聯合、恥骨梳韌帶(Copper韌帶)、腹壁下血管；分離髂窩間隙(Bogros間隙)，分離至髂前上嵴，游離疝囊，使精索腹壁化(見圖1D、1E)。如果疝囊完整游離困難，可在腹腔內輔助鏡頭觀察確認疝囊內無腹腔內組織后，在橫斷疝囊前或后關閉近端腹膜，防止腹膜缺損。植入并展平補片，補片上緣超出疝環3 cm，內側緣插入恥骨膀胱間隙，外側緣至髂前上嵴，下緣超出危險三角6 cm。補片不予以固定。釋放腹膜前間隙的二氧化碳氣體后，再將腹腔內氣腹壓力維持在12～13 mmHg，觀察補片放置位置，有無卷曲，腹膜有無破損(見圖1F)。對于嵌頓性腹股溝疝患者，可再進一步確認腸管活力，避免嚴重漏診的發生。

圖1 雙鏡TEP手術方法

注：A，腹腔內鏡頭探查疝類型；B，腹腔內鏡頭探查對側隱匿疝；C，腹腔內鏡頭探查疝內容物；D，腹腔內鏡頭的指引作用；E，主鏡頭分離腹膜前間隙；F，腹腔內鏡頭觀察補片放置情況

1.3.2 對照組 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，頭低腳高體位。臍下緣處做10 mm小切口，鈍銳結合分離至腹直肌后鞘前，避免打開腹直肌后鞘，置入10 mm穿刺器，置入腹腔鏡，采用直接鏡推法創立腹膜前間隙，在臍孔與恥骨聯合正中線約上1/3和下1/3處，分別做5 mm切口，置5 mm穿刺器各1個，導入操作器械，分離Retzius間隙，Bogros間隙，游離疝囊，充分精索腹壁化，置入補片并展平，腹腔鏡直視下放氣。

1.3.3 觀察指標 ①手術一般情況：記錄兩組患者手術時間、術中對側隱匿性疝檢出情況、術中嵌頓疝患者疝內容物探查情況、術后住院天數；②觀察術后一周內患者血清腫發生率的差異；③術后隨訪6～24個月，統計兩組患者復發率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0進行統計分析，正態分布計量資料用±s表示，比較采用t檢驗；計數資料用頻數或率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術、住院時間比較 兩組患者均順利完成手術。觀察組手術時間、術后住院天數與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術時間、住院時間的比較

2.2 兩組隱匿性疝探查、嵌頓疝內容物比較 觀察組術中探查出對側隱匿性疝7例，優于對照組0例，差異有統計學意義(χ2=5.948,P=0.015)。觀察組術中探查到嵌頓疝內容物12例，優于對照組0例，差異有統計學意義(χ2=10.841,P=0.001)。

2.3 兩組術后血清腫發生率及復發率比較 術后一周內，觀察組1例患者發生血清腫，血清腫發生率為1.96%；對照組6例患者發生血清腫，血清腫發生率為15.00%。觀察組術后局部血清腫發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.368,P=0.021)。患者術后隨訪6～24個月，兩組術后隨訪均無復發，復發率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腹股溝疝是普外科常見病，外科手術是治療腹股溝疝的首選方式，而腹腔鏡腹股溝疝修補術中的TEP手術不能常規判斷是否有隱匿性疝的存在，也不能對嵌頓性腹股溝疝嵌頓腸管活力進行有效的探查判斷，當手術過程中發生腹膜撕裂會造成手術操作空間狹小而影響手術操作。因此，筆者希望通過應用雙腹腔鏡技術的TEP手術，能夠改善傳統TEP手術的不足。本研究對腹股溝疝患者分別采用雙腹腔鏡TEP術與TEP術治療，結果表明，雙腹腔鏡TEP術在探查對側隱匿性疝、術中觀察嵌頓疝患者疝內容物、降低術后血清腫發生率方面優于TEP術。

雙腹腔鏡TEP術具有以下優勢：①腹腔內鏡頭可明確患者疝的類型，有無隱匿性疝，體現了在對側隱匿性疝探查方面較單純TEP術的優勢[7]。②嵌頓性腹股溝疝如疝內容物出現壞死、穿孔，需腸切除或造瘺，對于此類患者不宜行無張力修補[8]。TAPP術有利于術者充分觀察無張力狀況下嵌頓腸管的血運恢復情況[9]。雙鏡TEP術的腹腔內鏡頭改善了TEP術對于腹腔內探查的不足，利于觀察排除腸管壞死、腸穿孔，在補片置入后可再次觀察疝內容物的活力，避免了因觀察時間不夠而造成的不必要的腸切除。③在建立腹膜前間隙的過程中，腹腔內鏡頭可以觀察腹膜前間隙的游離情況，精準分離，降低腹膜撕裂的發生率。觀察組中有3例患者因腹膜薄弱，術中發生腹膜撕裂，造成手術操作空間減小，筆者通過腹腔內鏡頭指引進行縫合修補，再利用腹腔內的操作孔降低腹腔內壓力，為腹膜前間隙提供空間。④疝囊的分離是腹腔鏡疝修補的關鍵步驟。疝囊充分而精細的分離可減少術后血清腫的形成[10]。雙腹腔鏡TEP術中腹腔內鏡頭可以更好地為TEP術提供指引，有利于解剖結構的辨認，同時為置入的補片提供更加精確的解剖分離范圍，防止因補片放置區域解剖分離過大或過小造成的補片移位或卷曲。⑤在補片置入后，將腹膜前間隙氣體釋放，腹腔內鏡頭可以進一步檢查補片放置的位置，有無卷曲、折疊、移位，腹膜有無破損，降低疝的復發，以及因腹膜破損造成的術后并發癥發生率。雙鏡TEP術的不足之處在于，由于術中增加了腹腔內輔助鏡頭，增加了手術費用。

綜上所述，相對于TEP術，雙腹腔鏡TEP術可降低患者術后血清腫發生率，提高對側隱匿性疝檢出率，并能探查到嵌頓疝內容物；同時通過腹腔內鏡頭的指引可以使手術更加精準、安全，有利于腹股溝疝的治療，值得臨床推廣應用。