sTREM-1 聯合CPIS 評分對老年社區獲得性肺炎患者預后的評估價值

李輝

(北京市社會福利醫院內科，北京)

0 引言

社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，是導致老年患者住院和死亡的重要原因。由于老年患者機體代謝功能下降，免疫力低下，同時多合并糖尿病、高血壓和冠心病等多種慢性基礎疾病，對抗生素治療不敏感，因此，老年CAP 患者預后差，醫療費用高。有必要對老年CAP 患者的病情和預后進行快速準確的評估，根據病情及時調整治療方案。目前評估CAP 患者病情和預后的指標包括白細胞計數（white blood cell count, WBC），C 反應蛋白（C-reaction protein，CRP），肺炎嚴重指數和急性生理和慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）等[1,2]，但這些指標由于準確性差或應用不方便等原因臨床上應用受限。近年來，可溶性髓系細胞觸發受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1，sTREM-1) 在CAP 中得到廣泛關注，成為診斷和評估病情的重要指標[3]。本研究探討sTREM-1 聯合臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS)對老年CAP 患者預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017 年1 月至2018 年12 月在北京市社會福利醫院內科病房住院的老年CAP 患者174 例，年齡60-93 歲，平均（78.99±6.48）歲，男83 例，女91 例。入選的所有病例符合中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016 年版)[4],并嚴格遵循指南推薦的治療方案。該研究獲得醫院倫理委員會批準，所有入選病例由患者本人或家屬簽署知情同意書。同時排除急性冠脈綜合征、急性腦血管病、嚴重肝腎等疾病和惡性腫瘤晚期患者。隨訪28d，患者存活138 例，死亡36 例,兩組患者性別、年齡及合并基礎疾病情況等無統計學差異(P＞0.05)。

1.2 研究方法

在入院當天收集患者年齡、性別和疾病情況等一般資料，抽取靜脈血，進行血常規，生化全項，血氣分析和細菌學等檢查。sTREM-1 檢測采用ELISA 法，檢測試劑盒為美國R&D 公司生產，檢測方法嚴格按試劑盒說明書進行。對患者進行CPIS 評分，評分標準參照表1。同時對患者進行APACHE Ⅱ評分[5]。隨訪28d，患者死亡36 例, 存活138例，分別比較兩組患者的sTREM-1，WBC，CPIS 評分和APACHE Ⅱ評分的區別，分別計算sTREM-1、CPIS 評分和APACHE Ⅱ評分預測老年CAP 患者死亡的ROC 曲線下面積（area under curve，AUC），比較APACHE Ⅱ評分預測死亡的AUC 與其他各指標之間的區別，并比較sTREM-1 聯合CPIS評分與APACHE Ⅱ評分預測老年CAP 患者死亡的AUC 的差異。

表1 CPIS 評分標準

表2 存活組與死亡組sTREM-1、WBC、CPIS 評分和APACHE Ⅱ評分的比較

表3 CPIS 評分、sTREM-1、APACHE II 評分、sTREM-1 聯合CPIS 評分預測老年CAP 患者死亡的AUC

1.3 統計學分析

應用SPSS22.0 軟件包進行分析,計量資料以均數±標準差表示, 均數間比較采用2 個獨立樣本t 檢驗，計數資料應用卡方檢驗。ROC 曲線下面積計算及比較應用MedCalc 16.2 軟件，P＜0.05 有統計學意義。

2 結果

2.1 存活組與死亡組sTREM-1、WBC、CPIS 評分和APACHE Ⅱ評分的比較

存活組與死亡組患者WBC 比較無統計學差異(P=0.266)，死亡組sTREM-1 水平、CPIS 評分和APACHE Ⅱ評分均明顯大于存活組(P＜0.01)，具體見表2。

2.2 CPIS 評分、APACHE II 評分和血清sTREM-1 預測老年CAP 患者死亡的ROC 曲線下面積比較

在sTREM-1，CPIS 評分和APACHE II 評分3 個指標中，sTREM-1 預測老年CAP 患者死亡的AUC 為0.783(P=0.001)，CPIS 評分的AUC 為0.772(P=0.001)，APACHE II 評分的AUC 為0.890(P=0.001)。APACHE II 評分的AUC 均大于sTREM-1 和CPIS 評 分（P=0.029,0.010）。sTREM-1 聯 合CPIS 評分預測老年CAP 患者死亡AUC 為0.874(P=0.001)，與APACHE II 評分的AUC 比較無統計學差異(P=0.656)，具體見表3。

3 討論

隨著經濟發展和醫療水平的進步，我國老年人不斷增加，已經逐步進入人口老齡化社會，老年患者不斷增多，CAP已經成為老年患者的常見疾病[6]。由于老年人經常合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，而且臨床表現多不典型，很難用單一的臨床指標正確評估病情，這些因素影響了臨床醫生對老年CAP 治療方案的及時調整，從而影響治療效果。

sTREM-1 是一種免疫球蛋白超家族活化受體，它可以選擇性地表達在中性粒細胞和單核巨噬細胞上，增強炎癥反應對機體的影響。sTREM-1 促進以Toll 樣受體為介質傳導的炎性反應，在炎性反應中發揮重要作用。當機體發生感染時，sTREM-1 釋放增加，導致促炎因子、髓過氧化物酶、炎癥趨化因子等釋放，使炎癥級聯反應得到進一步放大。目前sTREM-1 已經作為診斷細菌感染和評估感染程度的重要炎性標記物[7,8]。本研究顯示死亡組sTREM-1 明顯大于存活組，sTREM-1 預測死亡的AUC 為0.783，與國內一些研究結果一致[9]。但AUC 仍小于APACHE II 評分（P=0.029），考慮單一的炎癥指標很難對患者病情進行準確評估。

CPIS 評分是評估肺部感染患者病情的重要評分系統，該評分于1991 年由Pugin 等提出[10]，它是將臨床診斷加以標準化和定量分析，綜合了臨床癥狀、影像學表現和生物學標準等來評估患者感染嚴重程度的評分系統。分值為0-12分，其分值越高，則感染程度越重，預后越差，是指導更換和停止抗生素的重要臨床依據。本研究顯示，死亡組老年CAP患者CPIS 明顯大于存活組，對預后評估AUC 為0.772，具有一定的預測價值，與國內一些研究結果相近[11]。但仍小于APACHE II 評分的AUC，考慮CPIS 評分選用的臨床指標較少，因此準確性小于APACHE II 評分。目前APACHE II 評分已經成為評估患者病情和預后的金標準，在臨床上得到廣泛應用[12]，但是由于需要的臨床指標較多且繁瑣，限制了臨床應用。sTREM-1 聯合CPIS 評分預測老年CAP 患者預后的AUC 與APACHE II 評分比較無統計學差異（P=0.656)，考慮與APACHE II 評分具有相同的臨床應用價值。

綜上所述，sTREM-1 聯合CPIS 評分可以快速準確評估老年CAP 患者的病情和預后，但是老年患者病情復雜多變，疾病的發生和發展也是一個動態過程，臨床醫生應根據自己的臨床經驗和這些指標的動態改變，及時調整治療方案，以最大程度改善膿毒癥患者的預后。