基于醫(yī)保制度的按項目付費和單病種付費實施的成本效果分析

李彩云

摘要：在社會發(fā)展與進步的過程中，醫(yī)療保險制度直接影響著社會福利水平，同時對國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進步有很大的影響。我國相繼推出了按項目付費、單病種付費等多種支付方式相結(jié)合的方式，來逐步探索醫(yī)保支付制度的優(yōu)化改革。本文分析了醫(yī)療保險費用制度中單病種付費制度以及按項目付費這兩種收費方式的成本控制效果，提出了幾點進一步完善我國醫(yī)療費用支付制度的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保制度;按項目付費;單病種付費;成本效果

隨著國家醫(yī)療體系的不斷改革與發(fā)展，醫(yī)療保險的支付方式在創(chuàng)新的過程中發(fā)生了較大的改變，推出了按項目付費以及單病種付費的制度，最大限度地緩解群眾“看病難、看病貴”現(xiàn)象。兩種不同的付費方式對于醫(yī)療機構(gòu)的成本控制與管理有著不同的影響，也直接影響著醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

1 ?醫(yī)療保險費用支付制度的概念界定

醫(yī)療保險費用支付制度指的是參加醫(yī)保的患者在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)之后，由醫(yī)療保險單位為其支付醫(yī)療費用的方式。恰當(dāng)?shù)闹Ц斗绞娇梢砸龑?dǎo)和激勵醫(yī)療機構(gòu)主動減少醫(yī)療資源的浪費，并為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

按照項目付費的醫(yī)療保險制度是將患者享受的醫(yī)療服務(wù)進行種類的劃分，對每一項服務(wù)進行定價分析，患者在享受了醫(yī)療機構(gòu)提供的治療服務(wù)之后，由醫(yī)療保險機構(gòu)按每個項目的規(guī)定比例進行支付。按項目付費的支付方式在我國是目前應(yīng)用最廣泛的醫(yī)療付費方式，對醫(yī)療項目實行差別化支付，按照甲、乙類等制定不同比例，對臨床必需、療效確切、費用適宜的診療藥品項目給予全額納入醫(yī)保費用報銷，而對一些療效不肯定、價格高昂的項目則采用按一定比例或不予支付的方式，從一定程度上約束醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為。這種支付方式操作簡便、適用范圍廣，但醫(yī)療機構(gòu)存在為追求利益而過度使用診療項目的現(xiàn)象，醫(yī)院缺乏成本控制意識，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在監(jiān)督管理過程中病歷審核工作量大，管理成本高。

單病種付費的方式是將疾病進行種類的劃分，疾病劃分的標(biāo)準(zhǔn)按照國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，依照患者所患疾病的種類確定不同的定價付費標(biāo)準(zhǔn)。在單病種付費實施的過程中，設(shè)立每種疾病的臨床治療的切實標(biāo)準(zhǔn)以及步驟，病種在臨床治療的過程中發(fā)生變化將產(chǎn)生不同的費用，醫(yī)療機構(gòu)在診治的過程中會合理地控制每一種病癥的醫(yī)療費用，降低不合理費用發(fā)生的概率，起到了規(guī)范臨床診療行為、減少醫(yī)療資源浪費的效果。但由于同一疾病在不同的患者身上輕重程度不同，所需的醫(yī)療費用也會有所不同，因此醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行單病種付費制度的時候會傾向于收治病癥較輕的患者，而降低對重癥患者的收治水平，在一定程度上影響了治療質(zhì)量。

2 ?醫(yī)療保險費用支付制度的發(fā)展

目前我國的醫(yī)保支付制度中按項目付費仍然是主要的付費方式。我國的公立醫(yī)院體系中基本的醫(yī)療服務(wù)價格都是由政府進行宏觀指導(dǎo)定價的，在這樣的定價體系中，衛(wèi)生以及醫(yī)保部門占據(jù)相應(yīng)的主導(dǎo)地位，醫(yī)療機構(gòu)只能在其指導(dǎo)下從事醫(yī)療服務(wù)行為。政府機構(gòu)在指導(dǎo)定價的過程中并不能實時了解醫(yī)療市場的屬性，同時又存在專業(yè)技能以及實時信息的匱乏的情況，導(dǎo)致部分定價不合理、不科學(xué)，不能很好地引導(dǎo)醫(yī)療市場。這種情況使得按項目付費醫(yī)保制度在實施的時候存在許多的弊端，如沒有形成有效的激勵措施，無法真正地調(diào)動和激發(fā)醫(yī)療人員的工作積極性和主動性，不合理、不均衡的醫(yī)療價格以及政府補助的缺乏使醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)了諸如過度診療、收受回扣、索要紅包等亂象，加劇了醫(yī)患之間關(guān)系的不和諧甚至是矛盾，加重了患者的費用負(fù)擔(dān)。

單病種付費制度是以病種為支付依據(jù)，對不同的服務(wù)對象以及病種進行付費標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)，簡單的說就是“什么病給多少錢”，以此來強化對于醫(yī)療費用的控制。在制度執(zhí)行過程中要嚴(yán)格實施臨床路徑管理和質(zhì)量管理控制，確保制度優(yōu)化、費用控制同時不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

臨床路徑是一種保證服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療成本的有效手段，臨床路徑的實施主體由醫(yī)生、護士、藥劑、麻醉、檢驗、營養(yǎng)等整個醫(yī)療團隊共同構(gòu)成，為服務(wù)對象提供一套完整的、最佳的診療與服務(wù)方案，依照服務(wù)對象的實際特點采取針對性的服務(wù)項目，包括進行服務(wù)預(yù)期效果分析、服務(wù)內(nèi)容評價、健康教育指導(dǎo)以及疾病治療標(biāo)準(zhǔn)療程確認(rèn)。執(zhí)行臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化療程既能夠減少治療的隨意性，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，又能夠縮短患者的住院天數(shù)，降低成本，減輕醫(yī)保機構(gòu)及患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

但單病種付費的方式在實施時也存在一些問題：首先，單病種付費方式在實施前期需要做許多的準(zhǔn)備工作，操作難度較高。其次，單病種的付費方式在實際落實的時候需要克服許多的技術(shù)障礙，細化的病種如何形成科學(xué)有效的標(biāo)準(zhǔn)是各家醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)保中心需要重點考量的。再次，單病種付費制度是依照病種進行分類確認(rèn)付費標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療機構(gòu)為了獲得利益會在可能的范圍內(nèi)達到最高的費用限額，有而且即便是同一種疾病臨床表現(xiàn)也存在較大的不同，費用也會不同，而醫(yī)療機構(gòu)會在同樣的付費水平下更愿意接納病情較輕的患者，而對重癥患者的醫(yī)治水平以及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)就會相應(yīng)地下降。

3 ?按項目付費和單病種付費成本效果分析

成本效果分析法是一種常用的經(jīng)濟學(xué)分析方法，在醫(yī)療領(lǐng)域也有廣泛的應(yīng)用。對于不同的付費方式研究其產(chǎn)生的成本效果，客觀地對其發(fā)生成本和實施效果進行分析對比，有利于找到最優(yōu)的、最適合的醫(yī)療保險費用支付方式，推動我國醫(yī)保和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

本文以臨床常見的急性化膿性闌尾炎為例，采取分層抽樣和隨機抽樣相結(jié)合的方式，先從安陽市的二級和三級醫(yī)院中分別抽取兩所醫(yī)院，再在所抽取的四所醫(yī)院中隨機抽取按項目付費和單病種付費病例各100例，分別將兩組患者設(shè)為對照組和實驗組，采用問卷調(diào)查及數(shù)據(jù)分析相結(jié)合的方法，對兩組的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析對比。

問卷調(diào)查包括對患者的調(diào)查和對醫(yī)護人員的調(diào)查，分別設(shè)計患者調(diào)查表和醫(yī)護人員調(diào)查表。患者調(diào)查表主要包括患者的一些基本情況、住院費用（藥品費、檢查費、床位費、護理費、手術(shù)費、麻醉費等）、患者及陪護家屬的誤工費、營養(yǎng)費、交通費等一些直接成本和間接成本，同時包括治療前后的生活質(zhì)量情況調(diào)查。醫(yī)護人員調(diào)查表則包括相關(guān)醫(yī)護人員諸如醫(yī)生、護士以及麻醉、檢驗、放射、超聲等涉及科室工作人員的勞務(wù)費和所用醫(yī)療器械、儀器設(shè)備的折舊費、維修保養(yǎng)費等一些項目成本。

對問卷調(diào)查結(jié)果進行數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計出該科室和相關(guān)科室總項目成本，同時通過醫(yī)院住院患者信息平臺調(diào)取所有患者住院天數(shù)，計算出患者的日均消耗項目成本。分別核算出急性化膿性闌尾炎實驗組和對照組的成本，并分析出兩組的效果后，進行成本效果分析就經(jīng)濟學(xué)評價，計算出每改變一個單位的效果指標(biāo)所需要的投入，為有關(guān)部門優(yōu)化醫(yī)療保險費用支付制度改革提供決策依據(jù)。

由分析結(jié)果可知，在患者一般情況無明顯差異的前提下，按項目付費組和單病種付費組的平均住院日有明顯差異，前者比后者多2.01個住院日。同樣，兩組的住院費用也有明顯差異，前者比后者多1015.7元。但在患者治療效果和生活質(zhì)量綜合得分方面，兩組卻無顯著性差異。這說明實行按項目付費制度時，患者的治療質(zhì)量雖能得到保證，但卻明顯存在增加診療項目的行為，從而導(dǎo)致了住院費用的增加。而在單病種付費制度下，因為嚴(yán)格按照臨床路徑開展診療，抑制了實施不必要診療項目的行為，從而減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。總體來說，在治療效果無明顯差異的情況下，單病種付費方式的成本效果比要優(yōu)于按項目付費的成本效果比。

4 ?優(yōu)化醫(yī)療保險支付制度的對策建議

單病種付費制度是較為先進的一項支付制度，建議從如下幾方面著手，切實保障制度的可行性：首先要在參考大量數(shù)據(jù)、多方論證、協(xié)商談判的前提下，制定出合理的付費標(biāo)準(zhǔn)，既要起到控制醫(yī)療費用不合理支出的效果，又要最大限度提高醫(yī)院和醫(yī)護人員參與制度管理的積極性和主動性。其二是要鼓勵醫(yī)療機構(gòu)制定符合實際的、科學(xué)、合理、規(guī)范的臨床路徑和診療常規(guī)，并要進一步完善質(zhì)量監(jiān)督體系，確保政策制度落實到位。第三是要繼續(xù)探索多元化支付制度改革，可在不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構(gòu)中實施差異化管理，如實行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預(yù)控、按疾病診斷相關(guān)分組付費或?qū)嵭卸喾N支付制度并存的付費模式等。

5 ?總結(jié)

醫(yī)保基金支付是基本醫(yī)療保險管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源有效配置的重要杠桿。各地要繼續(xù)探索醫(yī)保支付方式改革，在控制醫(yī)保基金不合理支出、保障參保人員權(quán)益等方面做出積極貢獻，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的重要作用，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。