醫(yī)保制度升級：突發(fā)疫情先救治后付費

本刊綜合

疫情之后，突發(fā)事件的醫(yī)療救治如何完善，此前如火如荼的帶量采購走向何方，醫(yī)保目錄是否接著調(diào)整……醫(yī)保制度改革的最新基調(diào)終于明確。3月5日，中共中央、國務(wù)院對外發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），其中提出，到2025年，基本完成待遇保障、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù);到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。值得注意的是，《意見》明確，在突發(fā)疫情等緊急情況時，醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費。

突發(fā)疫情救治：不因費用問題影響就醫(yī)

《意見》提到，在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)。此外，探索建立特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度，有針對性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫(yī)就診后顧之憂。統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

新冠肺炎疫情發(fā)生以來，國家醫(yī)療保障局等部門曾于1月22日發(fā)布通知，明確提出“確保患者不因費用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響收治”，陸續(xù)出臺了一系列專項政策。醫(yī)保局負(fù)責(zé)人介紹，將國家衛(wèi)生健康委診療方案中涉及的藥品和診療項目臨時納入基金支付范圍，通過基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等多個渠道支付確診和疑似患者醫(yī)療救治費用;迅速向集中收治患者的醫(yī)療機構(gòu)預(yù)撥專項資金，異地就醫(yī)不受備案等規(guī)定限制，一律實行先救治、后結(jié)算。同時，在科學(xué)研判基金承受能力基礎(chǔ)上，明確參保單位和個人可延期緩繳醫(yī)療保險費，指導(dǎo)各省份階段性減征職工基本醫(yī)療保險費。

“其實對于貧困人群或者沒有支付能力的，特別是急診這一塊，之前我們公立醫(yī)院也都是先進(jìn)行救治的。但在大面積疫情情況下，肯定要靠財政補助，由政府來豁免醫(yī)保之外的所有費用。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授薛迪表示，在疫情期間國家提出了治療免費，《意見》通過制度給它固定下來，遇到疫情也不用以后再下命令。制度方式固定之后，也更方便老百姓得知，也是加強福利方面的保障。

醫(yī)保目錄調(diào)整：從地方到全國

國家醫(yī)保局成立以來，不斷明確建立醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制。2019年初，醫(yī)保局局長胡靜林甚至公開了醫(yī)保目錄調(diào)整的具體時間表。

《意見》再次強調(diào)，完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，將臨床價值高、經(jīng)濟(jì)性評價優(yōu)良的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍。

醫(yī)藥專家趙衡表示：“以后醫(yī)保目錄肯定每年都會進(jìn)行調(diào)整。”他介紹稱，其實此前并沒有醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整。不過，近期隨著藥品談判和帶量采購的推進(jìn)，中選的藥品也會每年調(diào)入醫(yī)保目錄。新上市的藥品進(jìn)入充實著醫(yī)保目錄，而醫(yī)保基金也將承受更大壓力，因此老藥品的淘汰與退出勢在必行。《意見》也指出，立足基金承受能力，建立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標(biāo)體系，健全退出機制。“有些不符合臨床要求的，還有一些所謂的‘神藥，則都要調(diào)出。”趙衡說。

醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制的建立，意味著醫(yī)保目錄自身將逐漸走向規(guī)范化與模板化，其最終的目的也許就是全國統(tǒng)一使用的醫(yī)保目錄。《意見》明確，各地區(qū)不得自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定支付范圍，逐步實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。

2019年7月發(fā)布的《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》提出，國家統(tǒng)一制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，各地嚴(yán)格按照國家基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行，地方原有15%的調(diào)整權(quán)取消，原則上不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄內(nèi)藥品。

3年的過渡期之后，地方醫(yī)保目錄將消失，全國上下一套醫(yī)保目錄，剔除頗受爭議的輔助用藥、臨床效果不夠好的老舊藥品，其中包含的都是最新的性價比最高的藥品。

帶量采購：從藥品到耗材

藥品集中帶量采購已經(jīng)在全國范圍內(nèi)如火如荼地鋪開，“天價”救命藥價格縮水80%的例子有目共睹。《意見》再次強調(diào)，以醫(yī)保支付為基礎(chǔ)，建立招標(biāo)、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督一體化的省級招標(biāo)采購平臺，推進(jìn)構(gòu)建區(qū)域性、全國性聯(lián)盟采購機制，形成競爭充分、價格合理、規(guī)范有序的供應(yīng)保障體系。帶量采購改變了原有的藥品銷售格局，與此同時新的問題隨之誕生：例如有的藥品買不到，醫(yī)生開不出。對此，《意見》提出，通過完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品招標(biāo)采購機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代，健全短缺藥品監(jiān)測預(yù)警和分級應(yīng)對體系。

大幅降低藥品價格，帶量采購功不可沒。在此背景下，《意見》進(jìn)一步提出，深化藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量價掛鉤，全面實行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購?fù)七M(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價格協(xié)同機制。

這也就意味著在藥品集中帶量采購的基礎(chǔ)上，建立醫(yī)用耗材的集中帶量采購制度。“2019年在安徽和江蘇做了醫(yī)用耗材的集中帶量采購試點，今年下半年有可能會向外推。”趙衡表示。

但藥品以價換量的基礎(chǔ)是保證藥品療效的一次性評價，醫(yī)藥耗材大幅降低價格，又如何保證質(zhì)量呢？“醫(yī)用耗材很難做到一次性評價。”趙衡坦言，醫(yī)用耗材本身可替代性比較高，同類之間的差距并不大，一旦集中采購就意味著這個城市只能用集采的耗材，其他同類就會受到排擠。

醫(yī)保基金監(jiān)管：從醫(yī)保機構(gòu)到第三方

欺詐騙保是醫(yī)保基金監(jiān)管的痛點，也是難點。《意見》指出，改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制，制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，推進(jìn)有法可依、依法行政。

據(jù)北京市醫(yī)保局介紹，此前有民營機構(gòu)在逐利機制驅(qū)使下，打著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的牌子，引導(dǎo)患者過度就醫(yī)，造成醫(yī)療費用快速成倍增長。社區(qū)一級醫(yī)療機構(gòu)年醫(yī)療費用最高的竟達(dá)到近億元。有的民營醫(yī)療機構(gòu)，還利用患者在中醫(yī)機構(gòu)不用選擇即可就醫(yī)的醫(yī)保政策，以及中藥飲片購銷差率政策，熱衷西醫(yī)轉(zhuǎn)中醫(yī)、轉(zhuǎn)中西醫(yī)結(jié)合和提升醫(yī)院等級。此前，北京也曾提出醫(yī)保基金監(jiān)管立法，不過，據(jù)北京市醫(yī)保局局長于學(xué)強介紹，醫(yī)保自身的報銷標(biāo)準(zhǔn)也需要非常復(fù)雜的論證，因此暫時難以完成。

對于完善醫(yī)保基金監(jiān)管的具體方式，《意見》明確，完善欺詐騙保舉報獎勵制度;推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒;嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個人責(zé)任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任等。對于當(dāng)前的醫(yī)保基金監(jiān)管模式，趙衡介紹稱，此前發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法（征求意見稿）》也提到了要創(chuàng)新模式，采用社會監(jiān)督員和獨立的社會組織進(jìn)行監(jiān)管，不過在實踐中還是監(jiān)督員模式比較多。

同時，《意見》要求，實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，積極引入第三方監(jiān)管力量，強化社會監(jiān)督。不過，趙衡認(rèn)為，未來或許會逐步完善多層次的監(jiān)管體系，不過還是會以醫(yī)保為主，也會參考一些其他機構(gòu)的評價，而這些機構(gòu)給出的一般都是比較中立的評價。