傷科黃水聯合耳穴壓豆治療濕熱蘊結型膝骨關節炎的臨床療效觀察

楊海梅， 鄭寶林

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2.佛山市中醫院，廣東佛山 528000）

骨關節炎（osteoarthritis，OA）是一種累及關節軟骨的慢性退行性疾病，中老年人發病率較高，65 歲以上的人群中約一半以上為OA 患者[1]。隨著人口老齡化的加重及肥胖人群的增加，OA 發病率在不斷上升，預計在2020 年將成為第4 大致殘性疾病，其病變主要累及膝、髖等負重關節，其中以膝關節最為多見，患病率約達8.1%[2]。膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）主要表現為膝關節疼痛和功能異常，隨著病程的延長，膝關節結構遭受破壞，最終可導致關節畸形，使患者的日常生活和工作受到嚴重影響。根據KOA 的臨床表現，可將其歸屬于中醫學的“痹證”“骨痹”“膝痹”范疇。KOA 的治療方法眾多，除藥物鎮痛治療外，還包括物理治療、針灸推拿治療、中藥治療、關節腔注射和手術治療等[3]。口服藥物治療大多存在一定程度的胃腸道反應和肝腎功能損害，而手術治療的費用昂貴、患者接受度低，臨床應用較為受限。因此，尋找針對KOA 的中醫特色外治療法具有重要意義。本研究主要對比觀察傷科黃水聯合耳穴壓豆的中醫特色治療與單純西藥治療對KOA 患者的臨床癥狀及關節功能的改善作用，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象和分組選取2018年1月至2019年7月在佛山市中醫院風濕科確診為濕熱蘊結型KOA的住院或門診患者，共80 例。其中單膝患病32 例，雙膝患病48 例。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各40例。

1.2 診斷標準西醫診斷標準:參照中華醫學會骨科學分會2007 年版《骨關節炎診治指南》[4]中的KOA 診斷標準。①近1 個月內反復膝關節疼痛；②X線片（站立或負重位）示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節緣骨贅形成；③關節液（至少2 次）清亮、黏稠，白細胞（WBC）＜2 000 個/mL；④中老年患者（≥40 歲）；⑤晨僵時間≤3 min；⑥活動時有骨摩擦音（感）。符合①②條或①③⑤⑥條或①④⑤⑥條即可診斷為KOA。中醫診斷標準:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制定，中醫證型為濕熱蘊結型:關節紅腫、灼熱、疼痛，甚則痛不可觸，得冷則舒，伴肢體困重，渴不欲飲，脘腹痞悶，小便黃，便溏不爽，舌質偏紅，苔黃或厚膩，脈滑數。

1. 3 納入標準①符合上述KOA 的西醫診斷標準；②中醫證型為濕熱蘊結型；③年齡45～75歲；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①合并腫瘤、強直性脊柱炎、代謝性骨病、痛風等其他疾病導致的膝關節腫痛患者；②合并有膝關節外傷或既往有膝關節手術史的患者；③合并有近期消化道出血病史、嚴重心腦血管疾病、肝腎功能或凝血功能異常的患者；④既往1周內使用過糖皮質激素、非甾體抗炎藥或關節腔注射治療的患者；⑤精神異常的患者；⑥過敏體質及對本研究所用藥物過敏的患者；⑦耳朵局部有感染和破損的患者。

1.5 脫落標準①出現嚴重不良反應及并發癥的患者；②依從性差，未按規定進行治療，或自行加用其他有治療作用的藥物和方法，從而影響療效判定的患者；③治療過程中，自行退出的患者；④因其他原因導致失訪或死亡的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 單純給予西藥塞來昔布膠囊口服治療。用法:塞來昔布膠囊（輝瑞制藥股份有限公司生產，批準文號:國藥準字J20140072），口服，每次200 mg，每天1次。

1.6.2 治療組 在對照組的基礎上加用傷科黃水外敷及耳穴貼壓治療。（1）膝關節外敷。根據膝關節面積選擇適合大小的紗塊，將適量傷科黃水（佛山中醫院院內制劑，批準文號:粵藥準字Z20070924；由梔子、黃芩、黃柏、紫草、黃連、苦參、地榆等中藥組成）倒在無菌紗塊上，以紗塊全部浸濕為度，用鑷子擰去多余藥液，外敷于患側膝關節處，用干凈紗布固定，每天早晚各外敷1 次，每次持續時間2 h。（2）耳穴貼壓療法。耳穴選取雙耳膝、交感、神門、皮質下4個穴位。常規局部皮膚消毒，將制好的帶有王不留行籽的膠布貼于上述穴位上，囑患者每天早晚將每個穴位各按壓1次，以產生刺激感但無明顯疼痛為度，每次按壓約1 min，3 d更換1次膠布，中間休息1 d，再繼續耳穴貼壓治療，雙耳交替進行。

1. 6. 3 療程及注意事項 連續治療4 周為1 個療程，共1個療程。治療期間，囑患者注意休息，不可過度勞累；清淡飲食，勿進食肥甘厚膩及辛辣刺激食品；治療期間，若出現腹痛、腹瀉、解黑便、皮疹等不適時應及時就診。

1.7 觀察指標及療效判定標準

1.7.1 臨床療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中有關KOA的療效判定標準。①治愈:疼痛、腫脹等癥狀和體征消失，關節活動及日常生活能力完全不受影響；②顯效:疼痛、腫脹等癥狀或體征消失，關節活動或日常生活能力稍受限；③有效:疼痛、腫脹等癥狀或體征基本消除，關節活動或日常生活能力受限較為明顯；④無效:疼痛、腫脹等癥狀體征及關節活動無改善，日常生活能力明顯受限。總有效率＝（治愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總病例數×100%。

1.7.2 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表（WOMAC）評分 WOMAC 量表從疼痛（5 個項目）、僵硬（2 個項目）和日常生活能力（17 個項目）3 個方面來評估膝關節的結構和功能。計分標準:根據程度不同，按無、輕、中、重、極重度分別計為0、1、2、3、4分。3個方面各自計算總得分，其中疼痛為0～20 分，僵硬為0～8 分，日常生活能力為0～68分。得分與關節情況呈負相關，得分越高說明關節情況越差。

1.7.3 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]擬定。主癥包括疼痛、腫脹、壓痛，根據癥狀的程度不同，按無、輕、中、重度分別計為0、2、4、6 分；次癥包括脘腹痞悶、肢體困重、便溏不爽、渴不欲飲、小便黃，同樣根據癥狀的程度不同，按無、輕、中、重度分別計為0、1、2、3 分。分別計算2 組患者治療前后的中醫證候總積分。

1.7.4 血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）水平 觀察2 組患者治療前后ESR和CRP水平的變化情況。

1.7.5 安全性評價 觀察2組患者在治療期間血、尿、大便常規及肝腎功能的變化情況，以及出現噯氣、反酸、食欲下降等不良反應情況。

1.8 統計方法采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數± 標準差(±s)表示，符合正態分布的，治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；不符合正態分布的采用秩和檢驗。計數資料用頻數（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較治療組40例患者中，男17 例，女23 例；年齡46～74 歲，平均（57.12 ±7.21）歲；病程（6.81 ± 2.37）年；單膝患病15 例，雙膝患病25 例。對照組40 例患者中，男15 例，女25 例；年齡45～74 歲，平均（58.34 ± 6.80）歲；病程（7.25 ± 2.56）年；單膝患病17 例，雙膝患病23例。2組患者的性別、年齡、病程及患膝情況比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者的臨床療效比較表1結果顯示:治療4 周后，治療組的總有效率為95.0%，對照組為77.5%，組間比較，治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

表1 2組患者的臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2組患者治療前后WOMAC 評分比較表2結果顯示:治療前，2 組患者的關節疼痛、僵硬和日常生活能力等WOMAC 各維度評分比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，2 組患者的關節疼痛、僵硬和日常生活能力等WOMAC 各維度評分均較治療前明顯改善（P ＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。

表2 2組患者治療前后WOMAC評分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

表2 2組患者治療前后WOMAC評分比較Table 2 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P ＜0.05，與治療前比較；②P ＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組N/例40 40 40 40時間治療前治療后治療前治療后關節疼痛12.89±1.68 4.04±0.71①②13.27±1.24 6.17±0.57①關節僵硬4.82±1.71 1.24±0.93①②4.45±1.05 2.57±0.77①日常生活能力49.80±1.69 29.73±0.92①②50.25±1.57 37.28±0.86①

2.4 2組患者治療前后中醫證候積分比較表3結果顯示:治療前，2 組患者的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫證候積分均較治療前明顯降低（P ＜0.05），且治療組的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。

表3 2組患者治療前后中醫證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

表3 2組患者治療前后中醫證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups before and after treatment（±s，s/分）

①P ＜0.05，與治療前比較；②P ＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組N/例40 40治療前24.15±2.23 23.34±2.56治療后6.29±1.17①②11.91±1.33①

2.5 2組患者治療前后ESR和CRP水平比較表4結果顯示:治療前，2組患者的ESR 和CRP 水平比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，2 組患者的ESR、CRP 水平均較治療前明顯降低（P ＜0.05），且治療組的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。

2. 6 不良反應發生情況治療期間，對照組有1 例患者出現噯氣、反酸、食欲下降等不適，但癥狀較為輕微，可繼續進行試驗；治療組無不良反應病例出現。最終2組患者均順利完成本試驗。

表4 2組患者治療前后ESR和CRP水平比較Table 4 Comparison of ESR and CRP levels in the two groups before and after treatment(±s)

表4 2組患者治療前后ESR和CRP水平比較Table 4 Comparison of ESR and CRP levels in the two groups before and after treatment(±s)

①P ＜0.05，與治療前比較；②P ＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組N/例40 40 40 40時間治療前治療后治療前治療后ESR[v/（mm·h-1）]27.71±10.16 15.19±8.45①②26.24±9.93 19.36±9.28①CRP[ρ/（mg·L-1）]21.30±10.87 7.23±5.18①②19.84±10.22 13.56±7.75①

3 討論

現代醫學認為膝骨關節炎（KOA）是一種老年性退行性疾病，病程較長，病變可累及軟骨、軟骨下骨、滑膜，甚至是整個關節。骨質增生、骨贅形成，滑膜細胞增生，關節間隙變窄為其病理特征。白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等是引起KOA發病的重要促炎因子[6]。關節急性炎癥反應時，炎性反應物ESR、CRP可有輕度的升高[7]。有研究[8-9]發現，在OA 患者中也有血管翳存在，且與類風濕關節炎血管翳有相似特征，但類風濕關節炎的炎癥程度較重，此病相對較輕。KOA 癥狀主要為關節結構改變和功能不全，包括疼痛、關節“膠著”感、關節活動度縮小等，其中疼痛是促使患者求醫的主要原因。若不規律治療，導致疾病不斷發展，可出現關節畸形，最終導致行走、上下樓梯、負重等基本日常生活受限，從而使患者的生活質量明顯降低。臨床常用非甾體抗炎藥治療，由于該類藥物可出現胃腸道不良反應，嚴重者可導致消化道出血，甚至危及生命。因此，為降低消化道出血的風險，常選用環氧化酶-2（COX-2）抑制劑，包括塞來昔布、依托考昔等；同時，根據病情，可配合軟骨保護劑如氨基葡萄糖等，必要時可進行關節腔注射，注射藥物包括透明質酸、糖皮質激素等。而對于藥物治療效果欠佳的患者，可選擇手術治療，如關節鏡手術和全膝關節置換術等[10]。

祖國醫學認為，膝痹的本質為本虛標實。《靈樞·五變》曰:“腎者水也，而生骨，腎不生則髓不能滿，故寒甚至骨也……病曰骨痹”。《張氏醫通》曰:“經云:膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣。故膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風寒濕襲之。”因此，本虛主要指肝腎虧虛。肝主筋，腎主骨，肝腎不足則筋骨失養，加之體虛者易感受外邪，風寒濕等邪氣侵襲機體，導致經脈痹阻，氣血阻滯，運行不暢，最終出現關節腫痛。研究[11]認為，KOA 的主要證型有氣滯血瘀型、濕熱蘊結型、肝腎虧虛型、風寒濕痹型等。而嶺南地區受地形、氣候的影響，常年濕熱居多，加之現代人飲食不節，喜食肥甘厚膩、辛辣刺激之物，濕濁內生，濕熱膠結，痹阻下肢而出現關節腫痛，故臨床可見較多濕熱蘊結證的患者。

傷科黃水是佛山市中醫院自制的在院內廣泛應用的經典外用劑，由梔子、黃芩、黃柏、紫草、黃連、苦參、地榆等多味中藥加工制作而成，具有清熱利濕、袪腐生肌、消腫止痛等多種功效[12]。其中，梔子味甘、性寒，具有清熱利濕、瀉火解毒、涼血止血的功效，外用可消腫止痛，治療關節疼痛、跌打損傷等疾病；黃芩、黃柏、黃連、紫草、苦參等均味苦、性寒，具有清熱燥濕的功效，可治療濕熱及火毒熾盛所致疾病；地榆味苦、性微寒，具有解毒、清熱、涼血等功效，可治療熱病瘡毒、血熱出血。梁建亮[13]在應用傷科黃水治療濕熱蘊結型痛風性關節炎的研究中，發現其可降低患者的疼痛評分、炎癥指標及中醫證候積分，促進痛風患者關節癥狀的改善。在一項應用傷科黃水治療糖尿病足的研究[14]中發現，傷科黃水可顯著縮小患者足部潰瘍的面積，降低炎癥指標CRP 水平，增加傷口分泌物細菌培養的轉陰例數，具有較好的抗菌消炎作用。蘇婉禎等[15]研究發現，傷科黃水可通過降低血液或關節液中IL-6、TNF-α 和IL-1β 等炎癥因子的水平，發揮抗氧化、改善炎癥反應的作用。動物實驗研究[16-17]表明，傷科黃水可提升調控炎癥細胞與生長因子，減少炎癥物質滲出，改善傷處微循環，促進成纖維細胞及新生血管生成，降低血液黏稠度，改善組織缺氧，具有促進血腫吸收、抗菌消炎和促進組織修復的作用，因而可有效提升創面修復的速度和質量。另外，傷科黃水在術后疼痛及膝關節創傷的改善上亦具有明顯療效[18-19]。綜上所述，傷科黃水具有抗炎消腫止痛、清熱利濕的功效，可緩解關節疼痛，改善關節功能。

中醫理論認為，全身宗脈均可聚集于耳，正如《靈樞》中所述“耳者宗脈之所聚也”，刺激耳部穴位可以起到疏通經絡、調和氣血的作用，可治療多種器質性及非器質性疾病，如痛經、失眠、胃腸功能紊亂、骨關節相關疾病等。研究[20-21]表明，耳穴貼壓在術后鎮痛，改善關節炎癥及減輕疼痛方面具有明顯療效。而趙玉雪[22]研究發現，耳穴發揮抗炎鎮痛作用的機理可能為耳穴貼壓刺激耳區，激活“耳—迷走神經”反射，促使乙酰膽堿的釋放，而膽堿能抗炎通路被激活，導致炎癥因子的產生和釋放被抑制，從而達到抗炎止痛的目的。本研究所選4個耳穴中，膝為根據部位選穴，可治療膝關節相關疾病；交感、神門、皮質下均具有提高痛閾而發揮止痛的作用[23]。

本研究結果表明，在療效方面，治療4 周后，治療組的總有效率為95.0%，對照組為77.5%，治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。在WOMAC評分方面，治療后，2組患者的關節疼痛、僵硬和日常活動等各維度評分均較治療前明顯改善（P ＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。在中醫證候積分方面，治療后，2組患者的中醫證候積分均較治療前明顯降低（P ＜0.05），且治療組的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。在炎癥指標方面，治療后，2 組患者的ESR、CRP 水平均較治療前明顯降低（P ＜0.05），且治療組的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。在安全性方面，治療過程中2 組均無脫落病例；對照組有1 例患者出現噯氣、反酸、食欲下降等胃腸道反應，經對患者進行安全性評估，囑咐患者在飯后服用藥物以減輕胃腸道反應，并注意休息、勞逸結合及清淡飲食。1 周后該患者復診時，上述癥狀均消失，最終順利完成試驗。

綜上所述，傷科黃水聯合耳穴壓豆治療濕熱蘊結型KOA 療效確切，可有效緩解患者的臨床癥狀，抑制炎癥反應，減輕疼痛和腫脹，改善膝關節功能狀態，提高患者生活質量。同時，該治療方法為外治法，屬無創性操作，安全可靠，毒副作用小，簡單易行，經濟實惠，適合臨床上推廣使用。