中醫(yī)治療尋常型銀屑病的證候分布及用藥規(guī)律的文獻分析

曹艷紅， 朱珂， 潘富強， 陳楚敏， 謝佳芯， 冼麗檸， 眭道順

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

銀屑病是一種與自身免疫相關的慢性炎癥性皮膚病，可累及多個系統(tǒng)，其臨床癥狀以紅色丘疹或斑塊為主，可覆蓋有多層白色鱗屑，刮出鱗屑后可見薄膜現(xiàn)象和點狀出血。銀屑病常見類型有尋常型、膿皰型、關節(jié)病型和紅皮病型，其中尋常型銀屑病是最常見的類型，中醫(yī)稱之為“白疕”。歐美國家的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)銀屑病的患病率為1% ～3%[1-2]；1984 年我國流行病學調(diào)查估計當時發(fā)病率為12/10 萬[3]， 2010 年我國六省市銀屑病流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，銀屑病的總患病率為0.59%[4]。本病病程長，病癥所帶來的對身體和心靈的雙重打擊常嚴重影響患者生活、工作和學習。由于本病病因復雜，發(fā)病機制尚未明確，目前尚缺乏較好的治療辦法。西醫(yī)治療本病采用外用潤膚劑、地蒽酚、他扎羅汀、卡泊三醇、他卡西醇、他克莫司、糖皮質(zhì)激素，內(nèi)服甲氨喋呤、環(huán)孢素、維A 酸類等為主，結(jié)合生物制劑、戶外紫外線（UVB）光療等[5]，但總體療效欠佳，且藥物副作用較大。中醫(yī)對本病認識由來已久，對其治療積累了較豐富的經(jīng)驗。本研究通過檢索與整理現(xiàn)代中醫(yī)文獻中尋常型銀屑病的證候與證素分布規(guī)律、常用的方劑和中藥，探索尋常型銀屑病的證治用藥規(guī)律，以期為提高中醫(yī)治療尋常型銀屑病臨床療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻資料來源以“中醫(yī)藥”和“尋常型銀屑病”為檢索詞，在中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)、維普（時間均為各數(shù)據(jù)庫收錄起始年至2019年4月）中檢索中醫(yī)藥治療尋常型銀屑病的文獻。

1. 2 文獻納入標準（1）納入文獻的患者符合2018 年中華醫(yī)學會皮膚性病學分會編寫的《中國銀屑病治療指南》[5]中所列的尋常型銀屑病的診斷標準；（2）含有完整治療方（包括自擬方）的中醫(yī)治療尋常型銀屑病的臨床研究、臨床觀察和個人治療經(jīng)驗類文獻。

1. 3 文獻排除標準（1）中醫(yī)治療部分為艾灸、理療等非內(nèi)服方法類文獻；（2）文獻中的治療包含有西醫(yī)藥物或其他治療手段的文獻；（3）僅有個別病例的驗案或療效不明顯的文獻；（4）研究內(nèi)容重復發(fā)表或重復引用或使用同一方藥的文獻，資料記錄不詳實的文獻。

1.4 文獻數(shù)據(jù)的篩選與處理首先對收集的符合納入與排除標準的全部文獻進行標題和作者篩選，篩除標題和作者均重復的文獻；然后對初步篩選后的文獻進行摘要閱讀，篩除方藥、治法重復的文獻；最后對二次篩選后的文獻進行全文閱讀，篩除方藥、治法、數(shù)據(jù)重復的文獻，將篩選后的文獻納入最終的尋常型銀屑病文獻研究數(shù)據(jù)庫。

1. 4. 1 數(shù)據(jù)庫建立 運用Excel 軟件建立尋常型銀屑病的中藥、中藥功效分類、中藥歸經(jīng)、方劑、方劑功效分類、中醫(yī)證型、證素數(shù)據(jù)庫。

1.4.2 證型、方劑、藥物、證素術(shù)語規(guī)范化 中醫(yī)證型名稱和分類參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[6]和《中醫(yī)診斷學》[7]證型標準進行統(tǒng)一規(guī)范，對于以上標準規(guī)范中未涉及、不便于修改又較為重要的證型，按原文獻予以保留，如風熱毒盛證。方劑功能分類參照《方劑學》[8]，自擬方歸為“自擬方”一類。中藥名稱、藥物功能分類和歸經(jīng)參照《中藥學》[9]和《中醫(yī)藥大辭典》[10]所載標準整理，當單味藥的歸經(jīng)不止一條者，按多條歸經(jīng)計；統(tǒng)一中藥的名稱，如將“夜交藤”統(tǒng)一為“何首烏藤”。

1. 5 統(tǒng)計方法建立數(shù)據(jù)庫后，運用Excel 軟件對數(shù)據(jù)進行結(jié)構(gòu)化處理，再導入SPSS Statistics 22進行統(tǒng)計分析。證型、證素、方劑功能分類、單味中藥、中藥功能分類、中藥歸經(jīng)等均采用頻數(shù)分析法，藥物聚類分析采用R 型系統(tǒng)聚類分析法，證素聚類分析以文獻中證素出現(xiàn)的頻數(shù)作為變量，采用Ward’s層次聚類法進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果經(jīng)篩選后最終得到文獻256篇，證型52個，證素24個，方劑214首，中藥223味。

2. 2 證型分布初步篩選后共提取證型215 個，經(jīng)證型名稱規(guī)范后得到52 個證型，其中血熱瘀滯證、血熱毒盛證、血熱化燥證為常用證型。證型頻次≥2的證型分布見表1。

表1 證型頻次≥2的尋常型銀屑病證型分布Table 1 Distribution of syndrome types with frequency ≥2 in psoriasis vulgaris

2.3 中藥功效分類和中藥頻次統(tǒng)計中藥功效分類頻次居前3 位的依次是清熱解毒藥、清熱涼血藥、活血調(diào)經(jīng)藥。頻次≥30 的中藥功效分類見表2。223 味中藥中，用藥頻次較高的依次是生地黃、赤芍、土茯苓、丹參、牡丹皮，頻次＞25 的中藥見表3。223種中藥歸經(jīng)分布見表4，其中肝經(jīng)中藥最多，占24.3%。

2.5 中藥聚類分析對223 種中藥中頻次≥30 的中藥進行R型聚類分析，生成2首聚類方，見表5。

表2 功效分類頻次≥30的治療尋常型銀屑病中藥分類分布Table 2 Herbal categories with frequency ≥30 for psoriasis vulgaris

表3 用藥頻次＞25的治療尋常型銀屑病中藥分布Table 3 Herbs for psoriasis vulgaris with frequency ＞25

表4 治療尋常型銀屑病中藥的歸經(jīng)分布Table 4 Meridian tropism of herbs for psoriasis vulgaris

表5 治療尋常型銀屑病中藥聚類結(jié)果Table 5 Clustering results of herbs for psoriasis vulgaris

2.6 證素層次聚類分析證素是構(gòu)成證候的基本要素，為進一步探究證素之間的相關性，從另一角度分析文獻中尋常型銀屑病的常見證候，本研究對頻次≥15 的證素進行Ward’s 層次聚類分析。結(jié)果顯示可聚類成4 種類型:血熱（第1 類），血瘀、毒（第2 類），陰虛、血燥（第3 類），以及內(nèi)風、外風、濕邪、血虛、氣滯（第4 類），結(jié)果見圖1。其中第1 類和第2 類在二次聚類中合為1 類，故尋常型銀屑病的常見證型組合為血熱瘀滯證、血熱毒盛證和陰虛血燥證。

圖1 尋常型銀屑病證素的Ward’s法層次聚類分析結(jié)果Figure 1 Ward’s hierarchical clustering results for the syndrome elements of psoriasis vulgaris

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)認為尋常型銀屑病的病因病機是邪郁肌膚，氣血不暢，肌膚失養(yǎng)；或熱蘊血絡，氣血兩燔，耗傷陰血，多從活血化瘀和清熱解毒論治。本研究統(tǒng)計得到頻次最高的證型分別是血熱瘀滯證、血熱毒盛證和血熱化燥證，與傳統(tǒng)認識基本一致；通過對頻次≥15 的證素進行Ward’s層次聚類分析發(fā)現(xiàn)，尋常型銀屑病的常見證型組合為血熱瘀滯證、血熱毒盛證和陰虛血燥證，結(jié)果與證候統(tǒng)計基本相符。可見中醫(yī)治療尋常型銀屑病的最常見的3大證型為血熱瘀滯證、血熱毒盛證和血熱化燥證。

本研究共提取得到中藥223味，使用頻次較多的依次為生地黃、赤芍、土茯苓、丹參、牡丹皮。對頻次≥30 的中藥采用R 型系統(tǒng)聚類生成2 首聚類方。聚類方1 由生地黃、牡丹皮、赤芍、土茯苓、丹參、紫草、當歸組成，其中生地黃、牡丹皮、丹參、赤芍和紫草涼血活血，土茯苓清熱解毒，共奏涼血解毒、活血化瘀之功效，其適應證候為血熱瘀滯證和血熱毒盛證。聚類方2由金銀花、板藍根、玄參、黃芩、槐花、雞血藤、白花蛇舌草、白鮮皮、苦參、大青葉、連翹、甘草組成，其中金銀花、板藍根、白花蛇舌草、大青葉、連翹清熱解毒，玄參滋陰涼血，苦參、白鮮皮燥濕又不傷陰，黃芩、槐花清熱解毒，全方共奏清熱解毒、涼血滋陰之功效，其適應證候為血熱化燥證。

中藥歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果以肝經(jīng)為最多，體現(xiàn)了肝在尋常型銀屑病中的重要作用。肝主疏泄，肝郁氣滯則情志不暢，而銀屑病本身屬于心身性皮膚病[5]。肝主血，銀屑病的血瘀、血虛與肝關系甚密，且肝的疏泄功能失調(diào)導致的過怒或抑郁是銀屑病加重、復發(fā)的重要因素[5]。臨床研究亦證明從肝論治、心理干預對尋常型銀屑病具有確切療效[11-17]，印證了肝與銀屑病的密切關系。故今后在臨床治療尋常型銀屑病時可酌加柴胡、郁金和香附等疏肝行氣藥物。