醫(yī)學教育病例引導教學模式的教案探討

田彥杰　馮云

摘 要：基于外眼病的教學，探討通過重新編寫教案、改變教學模式，以達到提高學生學以致用的能力。研究表明，專業(yè)教育與人文倫理教育應并重，專業(yè)教育中應掌握科學的臨床思維方法，體現(xiàn)八年制學生教學特點，以及充分發(fā)揮學生自學的能力。教學應突出實用性和趣味性，在醫(yī)學生的培養(yǎng)中，道德教育應貫穿教學始終，其和職業(yè)教育應相輔相成。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學專業(yè);眼科;外眼病;教案;教學模式

隨著在教學中以病例引導的教學模式的推廣以及對實際臨床實操能力的重視，以往一本教案幾十年的狀況已逐漸為接近實際、接近學生的教材教案所取代。學生教學內(nèi)容與畢業(yè)方向之間的關(guān)系，即“所學”與“所用”之間的關(guān)系成為師生及社會關(guān)注的重點。人生的價值體現(xiàn)在個人價值與社會價值完美結(jié)合。鑒于醫(yī)學教育是一種專業(yè)性質(zhì)很強的學科，同時眼科又是小學科，因此學生的就業(yè)方向日益廣泛，多數(shù)學生從事非眼科醫(yī)學專業(yè)工作，因此對學生的能力要求就顯得尤為重要。為提高學生學以致用的能力，基于以上目的，本文選擇外眼病教學，重新編寫教案、改變教學模式，并選擇5個不同班級對教學效果進行評估。

一、方法

外眼病在眼科教材中，繼眼解剖生理胚胎學、眼科檢查法兩章之后，包括第四章眼瞼病和第五章淚器病。由于外眼病病例多，觀察時使用器械少，大部分無須借助特殊檢查設備，故成為醫(yī)學生眼科見習階段接觸最多、同時比較容易認知的眼病。因此，外眼病章節(jié)是醫(yī)學生眼科教學內(nèi)容中極為重要的部分。

教案編纂選擇的教材為北京大學醫(yī)學教材眼科學冊，主編李美玉。教案中以圖片方式介紹病例。首先以一個眼瞼淚道復雜外傷病例圖片引導學生復習前次課的解剖內(nèi)容，為本次課程順利講解打下基礎。之后列出本次課程的大綱要求，使學生對課程有總體印象。在大綱要求的重點內(nèi)容講述中，簡略介紹課本已詳細講述的內(nèi)容，通過復雜、癥狀嚴重患者圖片加深學生對疾病的認識。如以瞼內(nèi)翻倒睫導致內(nèi)眥眼瞼外翻手術(shù)治療前后及術(shù)中照片介紹倒睫、眼瞼內(nèi)翻及外翻原因和臨床表現(xiàn)以及治療手段。對部分大綱不作為重點內(nèi)容而又與生活相關(guān)的內(nèi)容，如新生兒淚道阻塞的診斷與治療，安排5分鐘左右時間詳細介紹其發(fā)病不同時間段的治療方式。課程結(jié)束前做小結(jié)，再次打出大綱內(nèi)容圖片，復習本次課程內(nèi)容。

本次教課效果評估對象為5個年級8年制本博連讀研究生班共208名學生，分別為2009年的2004級、2010年的2005級、2011年的2006級和2007級、2012年的2008級第一小組（因2011年教改，兩個年級同年教學）。這些學生均為8年制學生，為本科學習階段的第4年或第5年，均第一次接觸眼科見習教學。所有學生均已完成臨床“橋梁課程”的授課與見習。尚未進行大內(nèi)科、大外科、婦科和兒科的臨床輪轉(zhuǎn)。課后對5個年級醫(yī)學生進行問卷調(diào)查，回收問卷進行評估分析。問卷采用臉譜問卷方式，分級打分。調(diào)查問卷內(nèi)容為7個問題，其中問題1至6為評分題，問題7為文字評述。7道題分別為：（1）對本次授課總體感覺如何？

（2）本次授課目的之一在于介紹外眼病，您認為重點是否已經(jīng)掌握？（3）如果您將來不能從事醫(yī)療專業(yè)工作，是否會認為本次授課有意義？（4）如果您將來不能從事醫(yī)療相關(guān)工作，是否會認為本次授課有意義？（5）如果您將來不能從事眼科專科工作，是否會認為本次授課有意義？（6）如果您將來從事眼科專科工作，是否會認為本次授課有意義？（7）本次授課與以前其他專科授課的優(yōu)點和缺點在哪里（文字說明）？

二、結(jié)果

本研究使用的統(tǒng)計學軟件為spss 17.0，采用方差檢驗。

各題得分見表1。其中2009年為58份回收卷，2010年為56份回收卷，2011年為66份回收卷，2012年18份回收卷，共198份回收卷。占應回收卷總數(shù)（208份）的95.19%。

在第7道文字說明題中，有文字說明內(nèi)容回收卷共156份，占78.79%，出現(xiàn)頻率最多的內(nèi)容者見表2。

三、討論

1.人文倫理教育

我們認為，進行教學的目的是要把學生培養(yǎng)成為一個好醫(yī)生，但首先應該是一個好人。《論語》有云：質(zhì)勝文則野，文勝質(zhì)則史，文質(zhì)彬彬，然后君子。我們不僅要把學生培養(yǎng)成為談吐優(yōu)雅、言之有物的學者，更要把學生教導成為虛懷若谷、信仰良善的正直的人。因此在教學中，我們在講解病例治療過程的時候，一直貫穿著這樣一條理念：眼科學雖然屬于外科系統(tǒng)的一門科學，手術(shù)是眼科醫(yī)生的重要執(zhí)業(yè)內(nèi)容，但是我們做手術(shù)的目的是因為患者需要做手術(shù)，而不是我們醫(yī)生需要做手術(shù)。如果我們是以此觀點出發(fā)，在臨床中也許可以避免許多不必要發(fā)生的醫(yī)療糾紛。大四、大五的學生還是孩子，仍然處于人格成長期，隨時進行職業(yè)心理教育，我們認為是非常有必要的。通過統(tǒng)計分析表明，各年級的學生對課程的總體印象分值為0.46±0.786，各年度間與各年度與總體間均無統(tǒng)計學差異（P>0.05），表明課程的講授是比較成功的。

2.專業(yè)教育

課堂教學目的在于拓展學生的思路，提供學生學習的方法和方向。

（1）掌握科學的臨床思維方法。如何使醫(yī)學生在有限的實習時間內(nèi)初步了解和掌握科學的臨床思維方法，提高其實踐和創(chuàng)新的能力，縮短醫(yī)學生成長為臨床醫(yī)師的時間，對于帶教教師而言，這是一個既關(guān)鍵又富有挑戰(zhàn)的過程[1]。

理論聯(lián)系實際。醫(yī)學本身是實踐性科學，理論來自實踐，同時也要服務于實踐。我們認為醫(yī)學教育的核心就在于從實踐出發(fā)，服務于實踐。其手段是建立良好的臨床思維模式。臨床思維的核心是如何認識具體病人患有的疾病。任何疾病都有現(xiàn)象和本質(zhì)兩方面。現(xiàn)象是疾病的外部表現(xiàn)，如癥狀、體征和輔助檢查發(fā)現(xiàn)的異常改變等;疾病的本質(zhì)是人體各組織和器官發(fā)生病變的原因、病理生理機制和演進過程以及可能的預后，并通過臨床現(xiàn)象表現(xiàn)出來[2]。要通過總結(jié)疾病的共性使學生減少學習的畏難情緒，通過了解疾病的特性來調(diào)動學生的興趣。

例如，所有的淚道疾患都可以通過淚道與下水道的類比來解釋，例如淚點于下水道入口，淚小管于引流道等。而各部分管道阻塞又都可以依據(jù)病程分為急性和慢性。由此，淚道疾患共性一目了然。而各部位淚道阻塞特點又各自不同。淚小管炎與淚囊炎的區(qū)別是一個部分初級眼科醫(yī)生也有時搞混的一個問題，在課程結(jié)束時，多數(shù)學生可以準確說出鑒別方式。

（2）教學過程中體現(xiàn)八年制學生教學特點。八年制學生通常學習主動，自學能力強。在課堂上照本宣科地進行教學其實是浪費時間。學生已經(jīng)經(jīng)過了6年初等教育和6年的中等教育，又經(jīng)過了4年以上的大學自主教育，學習課本上的內(nèi)容應付考試是駕輕就熟。但學習成績好是否就是好醫(yī)生呢？完全不是這樣。作為醫(yī)生，首先要了解疾病的內(nèi)在關(guān)系。此外，作為教師，我們要認識到，眼科僅是多門臨床科學中的一個小科，學生對眼科的重視程度是有限的，通過一個學期的學習，很多知識會被忘記，而有些知識會由于興趣記憶、聯(lián)想記憶等沉淀在學生的知識結(jié)構(gòu)中。外眼病相較其他疾病的最大特點就在于直觀且易于接觸，我們要在授課時充分利用這一點。例如在對于帶狀皰疹的講解中，就常可以發(fā)現(xiàn)有些學生或?qū)W生的親屬曾經(jīng)患過帶狀皰疹。這時可以通過現(xiàn)身說法來討論帶狀皰疹的疾病共性，同時講述其特性。特性不僅要包括眼瞼帶狀皰疹的特性，也要包括角膜部發(fā)病的特性。雖然外眼病1個教學課時的時間很緊，但我們不認為講了別的教師的課時內(nèi)容就虧了，甚至在教學中常常誘導學生回憶講傳染病學的時候別的皰疹性疾病的特點、各種皮疹與發(fā)熱的時間關(guān)系。對此，我們不認為是浪費時間。學習本身就是學與習的兩個過程，子曰：學而時習之，不亦樂乎。學是吸納新知識，習是復習舊知識。通過聯(lián)想，我們可以加深學生對眼瞼帶狀皰疹的印象，同時還學習了眼瞼單純皰疹等內(nèi)容。在教學過程中，我們不會刻意去講述眼瞼單純皰疹的內(nèi)容，只憑學生自由發(fā)言就完全了解了相關(guān)內(nèi)容。至此，以上大綱要求內(nèi)容已經(jīng)結(jié)束，但我們認為對于眼瞼帶狀皰疹的講解還沒有結(jié)束。下一步還要繼續(xù)介紹帶狀皰疹病原的免疫分型。這部分內(nèi)容雖超出大綱，但適用于臨床，更為多數(shù)學生感興趣。

（3）充分發(fā)揮學生自學的能力。根據(jù)問題引導學生在課后對課堂內(nèi)容進行自學，也可對自學提出具體要求，安排學生查閱相關(guān)參考書籍和文獻，以提高學習效率[3]。

（4）緊緊圍繞大綱講述課程。外眼病大綱僅安排一個課時，但需講述內(nèi)容又很多，大綱要求內(nèi)容通常既是學習重點，也是實際中的重點，因此必須緊扣大綱內(nèi)容講課。介紹相關(guān)內(nèi)容需要點到為止，但可以將參考文獻提供給感興趣的學生。在講述時，隨時引導學生對講過的重點內(nèi)容進行復習，同時指出考查重點內(nèi)容。因為在北大醫(yī)學部教學中，授課教師不參與考試出題，因此引導學生在有限時間里全面掌握重點內(nèi)容是很重要的。

3.突出實用性教學

講述過程中，我們以知識是否實用作為安排課程時間的標準。新生兒淚道阻塞是一種易被忽略且有不同觀點的疾病，作為重點內(nèi)容安排5分鐘左右時間。大綱重點內(nèi)容之一的上瞼下垂部分，主要課時留給手術(shù)適應征的講述，而課本內(nèi)容引導學生瀏覽。如嬰幼兒單眼上瞼下垂和雙眼上瞼下垂的手術(shù)時機等作為重點內(nèi)容講述。

通過對教案的實用化，可以看到即使不同年級的學生對于課程的實用性也是非常滿意的。在問卷的第3題將來不能從事醫(yī)療專業(yè)工作的時候、第4題將來不能從事醫(yī)療相關(guān)工作的時候、第5題不能從事眼科專科工作的時候，是否仍然會認為本次授課有意義的調(diào)查結(jié)果中，第3題得分0.61±0.861，第4題得分0.47±0.780，第5題得分0.54±0.834，各年度間與各年度和總體間均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。甚至對于那些非常想當眼科醫(yī)生的學生來講，第6題0.45±0.807的得分仍然表明實用化的講課內(nèi)容很符合他們的口味。

4.增加教學過程中的趣味性

醫(yī)學教學課程通常枯燥乏味，短時間內(nèi)要使學生接受大量新的知識，學生會感到疲勞困倦，因此要在一個課時里始終調(diào)動起學生的求知興趣是非常重要的。在我們的課程講述中，多次運用師生間的交流達到這一效果。如在倒睫的講解中，我們會讓學生側(cè)面站在大家的面前，詳細觀察睫毛的生長方向;在解釋淚液流動方向時，會引導學生互相面對觀看了解內(nèi)外眥角的高度及淚點的位置等。

在課后的問卷中的文字交互題中，認為“重點突出，貼近臨床”者占比66.67%;“生動有趣，直觀易懂”者占比71.15%;“內(nèi)容廣泛，新進展多”者占比16.67%;“贊或好”者占比10.26%。此題為文字表述，一份問卷中可能含有多項內(nèi)容，但綜合考慮，結(jié)果明確地表明了此種教學方式在突出實用性的基礎上更為大家所接受。

5.課時過短

在課后問卷的文字交互題中，最為頻繁出現(xiàn)的內(nèi)容是“內(nèi)容多，語速快”，占比80.13%;第5位是“講解不夠細致、深入”，占比16.67%，兩者意思接近。說明課時安排明顯緊張，需要教師授課更加精煉，但同時也對醫(yī)學院課時安排部門提出做進一步調(diào)整的要求。目前的教學課程設置全而廣，課時短，導致很多老師只能泛泛帶過，實際上，可以對一些基本問題做進一步闡述，對延展問題提供參考書籍及文獻拓展閱讀。

“師者，所以傳道授業(yè)解惑也”，傳道于先，授業(yè)于后。道德的觀念是醫(yī)生的思想基礎，無論中外都是如此[4]。醫(yī)生在成長過程中，道德理念的培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)的教育是并重的。目前，國外正在將補充醫(yī)學教育（CAM-education）逐步規(guī)范化系統(tǒng)化，探索醫(yī)學生教育的更新途徑[5]。

崇高的道德理念不僅是過去的歲月里醫(yī)生的理念基礎，還將是現(xiàn)在和將來的理念基礎。《禮》曰：大道之行也，天下為公。......貨惡其棄于地也，不必藏于己，力惡其不出于身也，不必為己。在走向大同社會的道路上，我們醫(yī)生是先行者，對于我們的學生而言，我們是引導者。因此在醫(yī)學生的培養(yǎng)中，道德教育應貫穿教學始終，其和職業(yè)教育應相輔相成。

參考文獻：

[1] 范慧，徐援. 醫(yī)學生實習過程中臨床思維的培養(yǎng)與提高[J]. 中國病案，2012，3（13）：58-60.

[2] 黃大顯. 淺談臨床思維[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2000，2（4）：221-222.

[3] 黃穰浪，黃飛舟，尹光明，等. 外科見習中教學方法的改革[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2005，15（10）：1599-1600.

[4] ANN ARBOR. Free weekly clinic run by medical students helps patients get essential care[Z]. University of michigan health system. 9/24/2012 2：00 PM EDT.

[5] ELON KOLKMAN， VISSER A， VINK AM， et al. CAM-education in the medical curriculum： Attitude towards and knowledge of CAM among Dutch medical students[J]. European Journal of Integrative Medicine， 2011（3）1： 17-22.

[責任編輯：余大品]

田彥杰，北京大學第三醫(yī)院眼科中心副主任醫(yī)師;馮 云（通訊作者），北京大學第三醫(yī)院眼科中心主任醫(yī)師。