穴位埋線結合火針治療膝骨關節炎的臨床觀察

林真靜， 曾紅文， 馮思玲

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510095）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性關節疾病，以關節軟骨退行性變和關節周圍繼發性骨質增生為特征，是中老年人群的高發疾病，60 歲以上人群約70%有相應影像學改變，其中10%～30%有臨床表現[1]，主要表現為疼痛、僵硬、腫脹、畸形和功能障礙，嚴重影響患者在站、走、上下樓梯、家務等日常及社交、休閑娛樂等活動中的參與度。在早中期KOA 的治療上，除了減少關節負荷、物理療法和西藥療法[2]之外，中醫治療也經常被廣泛地應用。應用于治療KOA 的針刺方法有：毫針、溫針、銀質針、浮針、刺血、火針、針刀[3]、蜂針、電激光針、腹針、快針針刺、齊刺、透刺[4]。國內KOA患病率高、負擔重[5]，而近年來老齡化又增速迅猛，有數據指出我國老年人口將由2019 年約1.8 億增至2059 年約4 億，老年人口撫養比由約19%增至約60%，勞動年齡人口撫養壓力持續增大[6]，老齡化家庭醫療支出增幅更高達52%[7]，可見KOA帶給中國家庭和社會的壓力將日益增加，尋找方便快捷的治療方式很有必要。穴位埋線療法以線代針療效持久，火針力猛攻專起效快，兩法合用兼顧近遠期療效。穴位埋線結合火針治療KOA，單次治療用時較少，所需療程相對較短，可減少就診次數及費用，對于減輕患者痛苦、緩解家庭壓力、減少社會負擔都是大有裨益的。本研究主要對穴位埋線結合火針治療KOA進行療效觀察，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2017 年10 月至2018 年9 月在廣東省第二中醫院針康門診就診的60例明確診斷為KOA的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30 例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《康復醫學》[8]415-416中有關KOA的診斷標準：①近2個月一半時間有膝關節疼痛；②膝關節屈伸時有骨摩擦音；③早晨時關節僵硬時間≤30 min；④男性≥38歲，女性≥45歲；⑤膝關節有骨性膨大；⑥X線表現顯示：關節間隙變窄，骨贅形成或MRI 可見關節面不平或骨贅；⑦紅細胞沉降率（ESR）＜45 mm/h。滿足①+②+③+⑥或①+②+⑤+⑥+⑦或①+⑤+⑥+⑦可診斷為KOA。中醫辨證標準參照《中醫內科學》[9]中有關痹證的證型分類標準擬定。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡≤70 歲；③治療前1個月無其他治療手段介入者；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①合并嚴重心、腦血管及肺、肝、腎疾病的患者；②患有凝血機制障礙者；③腫瘤患者；④有膝關節手術病史者；⑤血糖控制不佳的糖尿病患者；⑥過敏體質者；⑦妊娠及哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予火針治療。選取患膝局部阿是穴，酒精常規消毒及涂擦薄層活絡油，采用細火針（環球牌，蘇州針灸用品有限公司，批號：20162270588，規格：0.5 mm×50 mm），把針尖部分燒至通紅透亮后，以極快速度刺入相應穴位，深度約0.1～0.3寸，速刺不留針。曲泉、陰谷、大鐘、懸鐘、委中、委陽、膝關、膝陽關、膝眼、鶴頂等穴亦采用細火針速刺不留針，深度依各穴深淺而定，不超過0.3寸。每周治療2次，共治療5周。

1.5.2 治療組 給予穴位埋線結合火針治療。先采用火針治療，再進行穴位埋線治療，火針操作同對照組。穴位埋線治療選取患膝足三里、梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉等穴。安爾碘常規消毒后，用7 號一次性無菌注射針頭[浙江康德萊醫療器械股份有限公司，國食藥監械（準）字2014第3151299號，規格：0.7×32 TWLB]，裝入可吸收性外科縫線[PGLA縫線，上海浦東金環醫療用品股份有限公司，國食藥監械（準）字2013 第3650412 號]。縫線長約1.5 cm，留約0.5 cm在針頭外，將針頭彎折呈“V”型，左手提捏局部皮膚，右手持針，方向朝向患膝，采用折線埋線法快速刺入穴位，保證線體全部埋入穴位。每周治療2次，共治療5周。

1.6 觀察指標

1.6.1 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分 采用國際公認的KOA療效評價指標—WOMAC 評分[10]。評價內容含疼痛程度、僵硬程度和生活功能3 個方面，每項評分為0～4 分，分值共0～96分[11]。

1.6.2 癥狀分級評分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]的KOA癥狀分級量化表的10個癥狀（晨僵或起床后痛加重、行走時疼痛或不適、夜間臥床休息時疼痛或不適、從坐位站立時疼痛或不適、最大行走距離、日常活動、登上標準登機梯、登下標準登機梯、蹲下或彎曲膝關節、在不平的路面上行走）的輕、中、重分級，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法[13]行疼痛程度評價。每個癥狀的評分為0～10分，無疼痛為0分，輕度為1 ～2分，中度為3 ～5分，重度為6 ～10分，10分為最劇烈的疼痛，共有10個癥狀，總分為0～100分。

1.7 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]352-353擬定。療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：疼痛等癥狀基本消失，關節活動正常，療效指數≥95%，X線顯示正常；顯效：疼痛等癥狀基本消失，關節活動不受限，75%≤療效指數＜95%，X 線表現顯示好轉；有效：疼痛等癥狀基本消除，關節活動輕度受限，30%≤療效指數＜75%，X 線表現顯示有好轉；無效：疼痛等癥狀與關節活動無明顯改善或加重，療效指數＜30%，X線表現無改變。愈顯率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組內比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。不符合參數檢驗的資料，組內比較采用配對樣本秩和檢驗，組間比較采用獨立樣本秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組30 例患者中，男9 例，女21 例；患膝43 膝；平均年齡（56.73±5.54）歲；平均病程（4.67± 2.35）年；生活質量量表（SF-36）[8]179-182評分中，生理功能（PF）平均（70.66 ± 15.57）分，生活受限（RP）平均（27.50±25.72）分，疼痛（BP）平均（46.56± 18.50）分。對照組30 例患者中，男12 例，女18例；患膝46 膝；平均年齡（55.33±5.35）歲；平均病程（5.76 ± 2.27）年；SF-36 評分中，PF 平均（72.33±14.42）分，RP平均（26.66±26.20）分，BP平均（50.60 ± 20.44）分。2 組患者的性別、年齡、病程以及SF-36量表的PF、RP、BP得分等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后WOMAC評分比較

表1 結果顯示：治療前，2 組患者WOMAC 評分疼痛程度、僵硬程度和生活功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的WOMAC評分疼痛程度、僵硬程度和生活功能均明顯改善（P＜0.01），且治療組在改善WOMAC 評分疼痛程度、僵硬程度和生活功能方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后WOMAC評分比較Table 1 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 2組患者治療前后WOMAC評分比較Table 1 Comparison of WOMAC scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組N/例30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后疼痛程度5.10±3.97 1.53±1.45①②4.90±3.69 2.53±2.17①僵硬程度1.00±1.38 0.10±0.30①②0.93±1.33 0.50±0.86①生活功能18.80±11.39 5.70±5.15①②17.80±11.56 9.33±6.64①

2.3 2組患者治療前后癥狀分級評分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者癥狀分級評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者患者的癥狀分級總分均明顯改善（P＜0.01），且治療組在改善癥狀分級總分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者在改善晨僵或起床后痛加重、行走時疼痛或不適、夜間臥床休息時疼痛或不適、蹲下或彎曲膝關節、在不平的路面上行走以及總分等方面均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），而在從坐位站立時疼痛或不適、最大行走距離、日常活動、登上標準登機梯、登下標準登機梯等方面與對照組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 2組患者臨床療效比較

表3 結果顯示：治療組的愈顯率為73.33%（22/30），對照組為40.00%（12/30）。治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后癥狀分級評分比較Table 2 Comparison of the symptom rating scale scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組患者治療前后癥狀分級評分比較Table 2 Comparison of the symptom rating scale scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

組別治療組對照組N/例30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后晨僵或起床后痛加重1.03±1.37 0.03±0.18①③0.93±1.33 0.50±0.86行走時疼痛或不適1.53±1.63 0.26±0.58①②1.43±1.47 0.70±0.91夜間臥床休息時疼痛或不適0.86±0.89 0.03±0.18①②0.70±0.87 0.30±0.53從坐位站立時疼痛或不適1.36±1.62 0.46±0.89①1.36±1.62 0.76±1.07最大行走距離0.83±0.87 0.16±0.37①0.76±0.72 0.36±0.49日常活動3.40±2.02 1.06±1.11①2.80±2.12 1.36±1.24組別治療組對照組N/例30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后登上標準登機梯1.86±0.93 0.73±0.44①1.96±0.92 1.03±0.66登下標準登機梯1.86±0.93 0.73±0.44①1.96±0.92 1.03±0.66蹲下或彎曲膝關節2.16±1.08 0.33±0.60①③2.16±1.01 0.90±0.80在不平的路面上行走1.83±1.36 0.40±0.67①②1.60±1.27 0.83±0.87總分16.76±9.33 4.23±3.73①②15.70±10.81 7.80±7.03①

表3 2組患者臨床療效比較Table 3 Comparison of the clinical curative effect in the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

膝骨關節炎（KOA）屬中醫“痹證”“膝痹”“骨痹”范疇[14]，病性屬本虛標實。《痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹……營衛之氣亦令人痹乎……逆其氣則病……不與風寒濕氣合，故不為痹。”說明營衛之氣逆亂兼有風寒濕邪雜合，內外相應發為痹病。《脈要精微論》言：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣；骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”若肝腎虧虛，肝不主筋腎不主骨，則筋骨失榮，表現出關節屈伸受限、不能久立久行、步態不穩、需扶欄拄拐等癥。除風寒濕邪侵襲、臟腑氣血功能失調外，《痹論》亦言：“陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。”可見若病人陽盛陰虛，邪氣入里從陽化熱可為熱痹。

治療上選取足厥陰肝經、足少陰腎經、足少陽膽經、足太陽膀胱經經穴。取肝經、腎經，著眼于臟腑辨證：曲泉、陰谷均為合穴，合為經脈氣血深入之處，取之以滋補肝腎；大鐘，腎經絡穴，“別走太陽”，竇漢卿《針經指南》云：“若刺絡穴，表里同治。”取之以益腎損、舒筋急。取膽經、膀胱經，著眼于經絡辨證：膽經主“骨”所生病，膀胱經主“筋”所生病，筋會陽陵泉舒筋健膝，髓會懸鐘補髓健步，合穴委中舒筋活絡以療“腘如結”。再者《長刺節論》曰：“筋攣節痛不可以行名曰筋痹，刺筋上為故。”可見膝痹亦屬筋病，《經筋》提到，足太陽之筋、足少陽之筋、足太陰之筋、足厥陰之筋“其病”分別有“腘攣……引膝外轉筋，膝不可屈伸，腘筋急……膝內輔骨痛……內輔痛”，其治“以痛為輸”，故可近部取穴：足太陽之委陽、足少陽之膝陽關、足太陰之陰陵泉、足厥陰之膝關。亦可選局部奇穴膝眼、鶴頂，脾、胃經之足三里、梁丘、血海，以行氣活血、補氣養血、祛風除濕。

本研究結果顯示，治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者在WOMAC評分、癥狀分級評分上均有改善，治療組改善程度明顯優于對照組，愈顯率高于對照組，提示穴位埋線結合火針治療KOA 比單純火針治療更有優勢。分析原因可能如下：（1）埋線時，注射針頭較毫針針體粗大，刺入速度快，又兼具了刺血效應，針感明顯、刺激性強，可達到疏通壅滯氣血、祛除邪氣的作用；留線時，刺激相對小且持久，外科縫線對穴位的刺激長達30 d 左右，且不會引發局部化膿破潰，可以徐徐調和氣血、補其不足。對于本虛標實的膝痹，剛柔并濟、補瀉兼施，達到雙向調節的作用[15-16]。（2）KOA是“傷筋”到“動骨”的病理過程，韌帶、關節囊、肌肉等軟組織損傷超過機體自身修復能力，發生粘連攣縮，打破關節力學平衡狀態，引發骨組織損害。穴位埋線，實為“從筋論治”，通過吸收此過程中軟組織的無菌性炎性反應，改善血液循環，緩解局部應力，以求恢復靜力動力平衡，改善疼痛、僵硬、腫脹、活動受限等癥狀[17-18]。（3）高武《針灸聚英》曰：“若風寒濕三者在于經絡不出者宜用火針以外發其邪……蓋火針大開其針孔不塞其門，風邪從此而出。”龔居中《紅爐點雪》云：“熱病得火而解者猶如暑極反涼，乃火郁發之之義也。”賀普仁[19]歸納火針功效言其可“扶正助陽、溫通經絡、祛邪引熱”。可見無論寒、熱、虛、實都可應用火針，但火針畢竟本質屬熱屬火，相較而言更適用于虛證和寒證。對于陽盛的熱痹，陸瘦燕認為當瀉陽以使氣血和緩[20]，穴位埋線有刺血效應，可放血瀉熱治標，又可持久作用，配合火針以通經絡、行氣血、調營衛而治本，使膝部迅速達到氣至血通的狀態。

綜上所述，穴位埋線結合火針治療KOA，能明顯改善患者疼痛、僵硬、腫脹、功能障礙等不適，使其生活質量得到提升，療效顯著，操作簡便，值得臨床推廣與應用。