聯(lián)合針刺肝胃經(jīng)腧穴治療功能性便秘的臨床觀察

單靜怡， 卞慧， 李希， 林俊儒， 林宇棟， 林江

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是常見的功能性胃腸道疾病，全球的患病率已超過10%[1]，我國(guó)的患病率為10%～15%[2]。便秘明顯影響患者的生活質(zhì)量，也是引起急性心梗、肝性腦病、腦血管意外等疾病的誘發(fā)因素和引起結(jié)直腸惡性腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素[3]。針灸治療便秘具有簡(jiǎn)、效、廉和安全的特點(diǎn)。胃經(jīng)腧穴為治療便秘最為常用的穴位[4-7]。功能性便秘患者常伴有排便費(fèi)力、排便不盡等盆底癥狀，根據(jù)“經(jīng)之所過，主治所及”理論，本研究采用聯(lián)合針刺肝經(jīng)和胃經(jīng)腧穴的方法治療功能性便秘，并與單純針刺胃經(jīng)腧穴相比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2017 年5 月至2018 年6 月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院消化科和肛腸科門診和病房收治的72 例明確診斷為腸道氣滯證功能性便秘患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各36 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2016 年《國(guó)際功能性胃腸疾病羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)》中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見》中腸道氣滯證分型的辨證標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18 ～80 歲；③治療前1 個(gè)月內(nèi)未使用藥物治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①繼發(fā)性便秘的患者；②藥物性便秘的患者；③合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、血液、惡性腫瘤等疾病的患者；④精神病患者；⑤懷孕和哺乳期婦女；⑥不能配合調(diào)查研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)處理 2 組患者均給予健康宣教，充分告知患者便秘的發(fā)病原因及本次治療方案。告知調(diào)整生活方式：①每日增加25 ～30 g 膳食纖維攝入，每日至少增加1 500 ～2 000 mL 飲水；②科學(xué)適度的運(yùn)動(dòng)鍛煉；③建立科學(xué)的排便習(xí)慣：囑每日固定時(shí)間如廁，晨起或餐后2 h進(jìn)行10 min排便訓(xùn)練，排便時(shí)集中注意力。

1. 5. 2 對(duì)照組 給予常規(guī)針刺治療。取胃經(jīng)腧穴：天樞、足三里、上巨虛；針刺手法：患者取仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，采用華佗牌一次性使用針灸針，規(guī)格：0.25 mm×40 mm，垂直進(jìn)針，均快速直刺1.0 ～1.2 寸，得氣后留針20 min，每10 min行提插捻轉(zhuǎn)1次，強(qiáng)度以患者有酸麻重脹感且能耐受為度。

1.5.3 觀察組 在上述對(duì)照組常規(guī)針刺胃經(jīng)腧穴的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺肝經(jīng)腧穴治療。

取肝經(jīng)腧穴：行間、太沖、蠡溝；針刺手法：患者取仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，采用華佗牌一次性使用針灸針，規(guī)格：0.25 mm×40 mm，垂直進(jìn)針，行間穴直刺0.5 ～0.8寸，太沖穴直刺0.5 ～1寸，蠡溝穴平刺0.5 ～0.8 寸，得氣后留針20 min，每10 min行提插捻轉(zhuǎn)1次，強(qiáng)度以患者有酸麻重脹感且能耐受為度。

1. 5. 4 療程 2 組患者針刺治療均為隔日1 次，4 次（1周）為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

2組患者分別于治療前后進(jìn)行療效指標(biāo)及安全性指標(biāo)的評(píng)定。（1）療效指標(biāo)：①便秘癥狀評(píng)分：參考2005 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)制定的《便秘癥狀和療效評(píng)估》[10]相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定。包括Bristol糞便性狀評(píng)分、排便困難、肛門墜脹或排便不盡、排便時(shí)間、腹脹、排便頻率的評(píng)分，以上各項(xiàng)癥狀的評(píng)分之和即為便秘癥狀總積分；②中醫(yī)證候評(píng)分：參考2011 年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評(píng)分表》[11]相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定。（2）安全性指標(biāo)：主要觀察治療過程中患者是否出現(xiàn)意識(shí)、感覺障礙，心率、呼吸異常以及暈針、滯針、斷針等明顯不良事件。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]有關(guān)內(nèi)容擬定。痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少率≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少率＜95%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少率＜70%；無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少率＜30%。證候積分減少率=（治療前積分- 治療后積分）/治療前積分× 100%。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組36例患者中，男14例，女22例；平均年齡（43.19 ± 17.91）歲；平均病程（14.50 ± 10.92）年。對(duì)照組36例患者中，男17例，女19例；平均年齡（45.29 ± 18.34）歲；平均病程（11.76 ± 9.54）年。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，觀察組無脫落病例；對(duì)照組共剔除2 例，其中1 例入組后未接受治療，還有1 例接受2次治療后因出差終止治療，故予以剔除。最終觀察組36例、對(duì)照組34例納入療效統(tǒng)計(jì)。

2.3 2組患者治療前后便秘癥狀評(píng)分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者便秘癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者便秘癥狀評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善便秘癥狀評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療前后便秘癥狀評(píng)分比較Table 1 Comparison of the scores of constipation symptoms in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表1 2組患者治療前后便秘癥狀評(píng)分比較Table 1 Comparison of the scores of constipation symptoms in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別觀察組對(duì)照組N/例36 36 34 34時(shí)間治療前治療后治療前治療后Bristol糞便性狀2.83±0.378 0.69±0.125①②2.68±0.535 1.56±0.561①排便困難5.67±0.756 0.89±0.168①②5.29±1.194 3.12±1.225①肛門墜脹或排便不盡4.83±1.464 1.06±0.187①②4.24±1.955 2.82±1.714①腹脹2.22±0.681 0.08±0.047①②2.50±0.749 0.62±0.112①排便時(shí)間4.83±1.384 0.64±0.155①②4.47±1.562 2.24±1.257①排便頻率2.14±0.723 0.00±0.000①②2.03±0.797 0.15±0.062①總積分22.53±3.094 3.36±2.738①②21.21±3.804 10.50±3.979①

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫(yī)證候評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫(yī)證候評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較Table 2 Comparison of the scores of trdational Chinese medicine syndrome in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較Table 2 Comparison of the scores of trdational Chinese medicine syndrome in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別觀察組對(duì)照組N/例36 34治療前16.28±3.76 16.82±3.08治療后2.53±1.89①②8.97±3.41①

2.5 2組患者臨床療效比較

表3 結(jié)果顯示：觀察組總有效率為100.00%（36/36），對(duì)照組為85.29%（29/34）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組患者臨床療效比較Table 3 Comparison of the clinical curative effect in the two groups [N/例（p/%）]

2.6 2組患者的不良反應(yīng)情況比較

研究過程中，2組患者均未出現(xiàn)意識(shí)、感覺障礙，心率、呼吸異常以及暈針、滯針、斷針等明顯不良反應(yīng)的情況。

3 討論

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是功能性腸病的一種，其患病率呈逐年上升的趨勢(shì)[13-15]，但其病理生理學(xué)機(jī)制目前尚未完全明了。根據(jù)腸道動(dòng)力和盆底功能改變的特點(diǎn)，便秘可分為慢傳輸型、正常傳輸型、排便障礙型和混合型。慢傳輸型便秘的發(fā)病與腸神經(jīng)系統(tǒng)及其神經(jīng)遞質(zhì)的異常、結(jié)腸慢波節(jié)律的改變、Cajal 間質(zhì)細(xì)胞的減少、結(jié)腸平滑肌病變等密切相關(guān)[16-21]，多表現(xiàn)為腹脹，排便周期延長(zhǎng)。排便障礙型便秘的發(fā)病可能與在排便過程中肛門括約肌與盆底肌肉不能有效協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、直腸推動(dòng)力不足或感覺功能下降有關(guān)。臨床多表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排便不盡感等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢傳輸型便秘的治療主要采用包括容積性瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥、促動(dòng)力藥等方法，對(duì)排便障礙型便秘主要采用生物反饋的方法。但是，到目前為止，便秘患者對(duì)治療的滿意度只有47.2%～53%[5]，因此，探尋新的安全且有效的便秘治療方法顯得尤為必要。

便秘在《傷寒論》中被稱為“脾約”。其病機(jī)為胃中燥熱津虧，脾不能為胃行其津液，導(dǎo)致腸失濡潤(rùn)，腑氣不通。因此，后世采用針灸治療便秘多從脾胃經(jīng)取穴。從脾胃經(jīng)取穴治療，能較好地改善腹脹并縮短排便周期，但是，對(duì)于改善排便困難和排便不盡感等癥狀的效果尚不明顯。排便困難和排便不盡感多見于排便障礙型便秘，主要與盆底肛門直腸肌肉運(yùn)動(dòng)失調(diào)有關(guān)。而盆底為足厥陰肝經(jīng)所循行之處，“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸（行間、太沖也），……上腘內(nèi)廉（歷蠡溝、中都），……環(huán)陰器，抵小腹，挾胃屬肝絡(luò)膽……”。基于“經(jīng)之所過，主治所及”的理論，我們認(rèn)為針刺肝經(jīng)腧穴或許能夠發(fā)揮改善排便困難和排便不盡感等癥狀的效果。另外，氣機(jī)不暢，腑氣不通，糟粕積滯是便秘的基本病機(jī)。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)。因此，針刺肝經(jīng)腧穴能達(dá)到理氣疏肝，調(diào)暢通便之功，聯(lián)合胃經(jīng)腧穴則可能有協(xié)同增效的作用。

本研究中胃經(jīng)腧穴選用了臨床上治療便秘最常用的三個(gè)穴位：天樞、足三里和上巨虛。天樞為大腸之募穴，足三里為胃經(jīng)之合穴，又是胃腑之下合穴，上巨虛為大腸之下合穴。肝經(jīng)腧穴選用太沖、蠡溝和行間。太沖為足厥陰肝經(jīng)之輸穴，《黃帝明堂經(jīng)》言其“主腰痛少腹?jié)M，……暴脹，……大便難”。蠡溝為足厥陰肝經(jīng)之絡(luò)穴，《太平圣惠方》言其“主臍下積氣如卵石”。行間為足厥陰肝經(jīng)之滎穴，《黃帝明堂經(jīng)》言其“主腹中滿，身熱厥痛……心下滿”。便秘常因腑氣不通，氣郁日久化熱。《難經(jīng)》云：“井主心下滿，滎主身熱，……此五臟六腑井、滎、俞、經(jīng)、合所主病也。”行間為肝經(jīng)滎穴，不但可以疏肝理氣，而且具有瀉熱之功，與太沖、蠡溝相結(jié)合運(yùn)用，具有調(diào)暢氣機(jī)、瀉熱通便之功效。

本研究結(jié)果顯示，無論是聯(lián)合針刺肝胃經(jīng)腧穴還是單純針刺胃經(jīng)腧穴，都能有效改善患者的便秘癥狀和中醫(yī)證候，并且聯(lián)合針刺肝經(jīng)胃經(jīng)腧穴組效果明顯優(yōu)于單純針刺胃經(jīng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且觀察組的總有效率為100.00%（36/36），對(duì)照組為85.29%（29/34）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明聯(lián)合針刺肝胃經(jīng)腧穴，不僅能改善排便困難和排便不盡等排便障礙的癥狀，而且在治療便秘整體療效方面有協(xié)同增效的作用，療效顯著。

本研究?jī)H觀察了聯(lián)合針刺肝胃經(jīng)腧穴對(duì)便秘患者的短期療效，今后還需進(jìn)一步觀察比較短療程和長(zhǎng)療程治療的療效與停止治療后的隨訪療效，以期建立合理、有效的針灸治療便秘的方案。