丹參川芎嗪注射液對缺血性腦卒中患兒血清NSE及腦電生理的影響研究

張宇昕， 王明義， 翟瓊香， 張靜雯， 王春

（1.廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院兒科，廣東廣州 510080；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬新會中醫(yī)院，廣東江門 529100）

小兒缺血性腦卒中為小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一大類病種。其發(fā)病率在北美和歐洲約為每年2～3/10 萬，中國香港兒童約為每年2.1/10 萬[1]。在西方國家，成人腦卒中中缺血性腦卒中約占80%～85%，兒童腦血管病中缺血性腦卒中約占55%[2]。我國的腦卒中患者中72%為缺血性腦卒中，28%為出血性腦卒中[3]。缺血性卒中包括動(dòng)脈缺血性卒中和腦靜脈竇血栓形成兩類[4]。約50%患兒在急性期的相關(guān)治療后仍留有不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙和心理問題[5]。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展及中藥藥理研究的深入，中醫(yī)藥在治療小兒缺血性腦卒中中發(fā)揮著越來越重要的作用。本研究旨在觀察西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用丹參川芎嗪注射液對缺血性腦卒中患兒血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）及腦電生理水平的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2017年5月至2019年6月在廣東省人民醫(yī)院兒科就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中患兒，共36 例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患兒隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組各18例。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1986 年中華醫(yī)學(xué)會第2 次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8]，根據(jù)患兒的病史、頭顱影像學(xué)[9]及臨床表現(xiàn)，符合小兒缺血性腦卒中的診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述小兒缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為1個(gè)月～14歲；③監(jiān)護(hù)人同意參加本研究并簽署知情同意書的患兒。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①患有遺傳代謝性腦病的患兒；②有藥物過敏史的患兒；③有凝血功能異常的患兒；④監(jiān)護(hù)人不同意參加本研究的患兒。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療。參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[10]，給予一般處理、特異性治療、急性期并發(fā)癥的治療、早期康復(fù)治療和開始二級預(yù)防等。

1.5.2 試驗(yàn)組 在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用丹參川芎嗪注射液治療。用法：丹參川芎嗪注射液（吉林四長制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H22026448），劑量為0.2 mL/kg/d，加入5%葡萄糖50 mL，靜脈滴注。每天1次，每個(gè)月連用10 d。

1.5.3 療程 2組療程均為6個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 NSE 檢測 分別于治療前（起病時(shí)）、治療3個(gè)月和6個(gè)月后各檢測1次血清NSE，以觀察2組患兒治療3 個(gè)月和6 個(gè)月后NSE 的降低值情況。2 組患兒均于清晨抽取空腹靜脈血3 mL，在離心半徑10 cm 和3 000 r/min 的條件下離心15 min，取上清液裝于EP 管，-80 ℃冰箱保存待測。NSE 測定采用電化學(xué)發(fā)光法，試劑盒和cobas E61 電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀由羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司提供，由廣東省人民醫(yī)院放免科檢測。NSE正常值范圍為0～16.30 μg/L。

1. 6. 2 腦電圖（electroencephalogram，EEG）檢測分別于治療前和治療6 個(gè)月后各檢測1 次腦電圖。采用美國NICOLET公司生產(chǎn)的NICOLEONE腦電圖檢測儀，按照10/20系統(tǒng)單、雙極放置電極描記24 h。由2 名神經(jīng)電生理醫(yī)師判讀EEG 結(jié)果。根據(jù)劉曉燕主編的《臨床腦電圖學(xué)》[11]中小兒腦電圖診斷的參考標(biāo)準(zhǔn)，本研究將患兒腦電圖結(jié)果分為：正常范圍腦電圖、輕度異常腦電圖、慢波或癲癇樣放電存在、慢波及癲癇樣放電均存在。

1.6.3 頭顱磁共振成像（MRI）檢查 分別于治療前和治療6 個(gè)月后各檢查1 次頭顱MRI，具體方法參照文獻(xiàn)[9]。

1. 7 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患兒的基線資料比較試驗(yàn)組18 例患兒中，男8 例，女10 例；平均年齡（6.27±0.96）歲；病側(cè)：單側(cè)患病11例，雙側(cè)患病7例；損傷部位：基底節(jié)9 例，額葉11 例，頂葉9 例，顳葉6 例，枕葉6例，靜脈0例，其他2例。對照組18例患兒中，男10 例，女8 例；平均年齡（6.48±1.03）歲；病側(cè)：單側(cè)患病10例，雙側(cè)患病8例；損傷部位：基底節(jié)8 例，額葉7 例，頂葉5 例，顳葉4 例，枕葉3例，靜脈1例，其他4例。2組患兒的性別、年齡、病側(cè)和損傷部位等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患兒治療后不同時(shí)期NSE降低值比較表1結(jié)果顯示：治療3 個(gè)月和6 個(gè)月后，試驗(yàn)組的NSE降低值均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且試驗(yàn)組治療6 個(gè)月后的NSE 降低值仍明顯高于治療3個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組患兒治療后不同時(shí)期NSE降低值比較Table 1 Comparison of the decreased value of NSE level in the two groups at various periods of treatment [±s，ρ/（μg·L-1）]

表1 2組患兒治療后不同時(shí)期NSE降低值比較Table 1 Comparison of the decreased value of NSE level in the two groups at various periods of treatment [±s，ρ/（μg·L-1）]

①P＜0.01，與對照組同期比較；②P＜0.01，與治療3個(gè)月后比較

組別試驗(yàn)組對照組N/例18 18治療3個(gè)月后4.70±1.68①2.54±1.74治療6個(gè)月后10.75±3.48①②4.10±2.08

2. 3 2 組患兒治療前后EEG 檢測結(jié)果比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患兒的EEG均有異常，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6 個(gè)月后，2組患兒的EEG檢測結(jié)果均較治療前明顯改善（P＜0.05），且試驗(yàn)組的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患兒治療前后EEG檢測結(jié)果比較Table 2 Comparison of EEG in the two groups before and after treatment [n/例（p/%）]

2.4 2組患兒治療前后頭顱MRI檢查結(jié)果比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患兒的頭顱MRI病變范圍（單腦葉或2個(gè)以上腦葉病變）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6 個(gè)月后，試驗(yàn)組患兒的頭顱MRI 檢查結(jié)果（正常率）有優(yōu)于對照組趨勢，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組患兒治療前后MRI檢查結(jié)果比較Table 3 Comparison of MRI in the two groups before and after treatment [n/例（p/%）]

3 討論

丹參川芎嗪注射液含鹽酸川芎嗪，丹參素，丹酚酸A、B、C、D、E[12]，因分子量小，均能透過血腦屏障。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中屬于“中風(fēng)”范疇，根據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則，一般可采用熄風(fēng)化痰、活血化瘀、瀉火通腑等方法來治療[13]。丹參川芎嗪注射液安全性高，肖麗等[14]研究發(fā)現(xiàn)，丹參川芎嗪注射液對新生鼠的生長和胎盤質(zhì)量的影響與硫酸鎂相仿，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[15-17]發(fā)現(xiàn)，丹參川芎嗪注射液對大鼠腦缺血及外周神經(jīng)再灌注損傷有保護(hù)作用，并且能改善癡呆樣大鼠學(xué)習(xí)記憶功能障礙。侯建雄等[18]報(bào)道，手術(shù)配合丹參川芎嗪注射液、甲基潑尼松龍治療頸椎骨折伴脊髓損傷患者2個(gè)月、1年后的運(yùn)動(dòng)評分、針感評分、觸覺評分的改善作用均優(yōu)于單純手術(shù)治療。常穎[19]報(bào)道，運(yùn)用丹參川芎嗪注射液聯(lián)合甲鈷胺治療2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者，其對周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善作用明顯優(yōu)于單用甲鈷胺治療的對照組。

NSE是糖酵解途徑中的關(guān)鍵酶，特異性地存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的胞漿中。腦組織損傷后細(xì)胞膜完整性受到破壞，NSE可自胞內(nèi)釋放進(jìn)入腦脊液，透過破壞的血—腦脊液屏障而迅速擴(kuò)散至周圍血液，導(dǎo)致血清水平異常升高。血清及腦組織NSE 水平變化趨勢一致[20]。因此，血清NSE水平可作為腦卒中患者的預(yù)后判斷指標(biāo)[21]。多位學(xué)者進(jìn)行了一系列動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，丹參多酚酸可通過降低相關(guān)炎癥因子含量來減輕腦缺血引起的血清及腦組織炎癥反應(yīng)；丹參多酚酸也可調(diào)控NADPH 氧化酶2（nicotinamide adenine dinucleotide phosphate oxidase 2，NOX2）、NOX4 的表達(dá)而抑制過氧化氫生成，降低缺血再灌注誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激，從而起到抗腦缺血再灌注損傷的作用[22-23]。肖文喜等[24]報(bào)道，丹酚酸B 可顯著減少谷氨酸含量，從而抑制興奮性氨基酸神經(jīng)毒性作用。楊永飛等[25]將小鼠分成丹參素組、川芎嗪組、丹參川芎嗪注射液組和尼莫地平注射液組，測定大腦中動(dòng)脈梗塞小鼠超氧化物歧化酶（SOD）及葡萄糖含量，發(fā)現(xiàn)丹參川芎嗪注射液組的保護(hù)作用最優(yōu)。本研究中，試驗(yàn)組患兒在使用丹參川芎嗪注射液治療3個(gè)月及6個(gè)月后的NSE水平均明顯降低，表明丹參川芎嗪注射液可能在缺血再灌注過程中通過降低了炎癥因子的水平，抑制過氧化物的生成，減少谷氨酸含量，從而起到對損傷大腦神經(jīng)元的保護(hù)作用。

腦電圖（EEG）是記錄到的神經(jīng)元電活動(dòng)的總和。在20 世紀(jì)早期，EEG 檢查是診斷缺血性腦血管病及進(jìn)行定位診斷的重要檢查手段之一，并總結(jié)出腦缺血早期EEG 的相對特異性改變，包括β活動(dòng)減少、θ 和δ 活動(dòng)增加、正常背景α 節(jié)律消失和全腦波幅降低等。快波活動(dòng)的減少最為敏感，慢波的增加則提示缺血明顯或梗死發(fā)生[26]。急性腦梗死患者的病灶主要是由中央壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶構(gòu)成。對急性腦梗死患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療，可修復(fù)其腦部缺血半暗帶內(nèi)受損的腦細(xì)胞[27]。研究[28]表明，丹參素具有促進(jìn)纖維蛋白溶解，降低全血黏稠度，改善血液流變性及微循環(huán)障礙等作用。而鹽酸川芎嗪具有擴(kuò)張微血管，增加局部血流量，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，改善微循環(huán)中的血液流態(tài)，溶解纖維蛋白，降低血液黏稠度，抗氧化及鈣離子拮抗作用[18]。彭瀟等[29]發(fā)現(xiàn)，丹酚酸A可通過調(diào)控蛋白激酶B信號通路，降低腦缺血再灌注后腦組織中胞漿型磷酸酯酶A2表達(dá)，減少腦細(xì)胞凋亡。王強(qiáng)等[30]研究證明，丹參多酚酸鹽可增加治療組模型大鼠的腦組織內(nèi)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和膠質(zhì)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的含量。綜上所述，丹參川芎嗪注射液通過改善腦組織的血液循環(huán)，減少腦細(xì)胞凋亡，增加神經(jīng)營養(yǎng)因子的含量，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒在治療6 個(gè)月后的EEG 恢復(fù)得比對照組好，說明試驗(yàn)組患兒的神經(jīng)元功能康復(fù)效果較對照組佳。

小兒缺血性腦卒中的常見原因有感染性腦血管炎及非感染性因素，而非感染因素包括先天性心臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性周圍動(dòng)脈炎、預(yù)防接種和外傷等[31]。本研究患兒的缺血性腦卒中的原因有先天性心臟病10例，血管炎10例，先天性腦血管畸形2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，腎病綜合征1 例，感染1 例，外傷1 例。腦卒中累及2 個(gè)腦葉以上的患兒有19例，其中試驗(yàn)組10例，對照組9 例。恢復(fù)期患兒的影像學(xué)結(jié)果為正常的有13例，其中試驗(yàn)組8例，對照組5例。本研究在治療6個(gè)月后復(fù)查患兒頭顱MRI，試驗(yàn)組患兒的正常率有優(yōu)于對照組趨勢，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明丹參川芎嗪注射液能夠減少腦缺血性再灌注損傷，增加神經(jīng)營養(yǎng)因子，促進(jìn)修復(fù)腦部缺血半暗帶內(nèi)受損的腦細(xì)胞，對于受損細(xì)胞及功能的修復(fù)效果好，但對于較大面積腦卒中病灶內(nèi)中央壞死區(qū)內(nèi)神經(jīng)組織無逆轉(zhuǎn)作用。患兒恢復(fù)期的影像學(xué)的改變與病變的范圍和損傷程度相關(guān)，而且部分腦卒中患兒的病因?yàn)樽辖C型先天性心臟病、血管炎及先天性腦血管發(fā)育異常，這些病因可能會影響腦卒中的嚴(yán)重程度及引起反復(fù)發(fā)作。丹參川芎嗪只能促進(jìn)受損腦細(xì)胞的康復(fù)，而對于病因的治療無明顯的效果。因此，要有效預(yù)防缺血性腦卒中患兒的腦卒中復(fù)發(fā)，還應(yīng)加強(qiáng)病因的治療。