3 096例慢性阻塞性肺疾病住院患者的臨床及中醫證候特征分析

趙文翰， 禤美玲， 許堅， 童曉萍， 林琳

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510006；2. 廣州中醫藥大學第二附屬醫院/廣東省中醫院呼吸與危重癥醫學科，廣東廣州 510120）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）簡稱慢阻肺，是全球四大慢性疾病之一，全球的患病率為11.7%[1]。我國40歲以上人群的患病率為13.7%，有將近1 億的患者[2]。COPD屬中醫學“咳嗽”“喘病”“肺脹”等范疇。多數學者認為，患者大多久咳肺虛，后期累及脾腎而出現肺脾腎三臟俱虛，故患者常因肺氣虛損，易感外邪而反復出現急性加重。據統計[3]，COPD 位居我國疾病死亡原因的第3位，急性加重是患者住院的主要原因，與病死率有重要聯系。嶺南地區具有熱帶、亞熱帶海洋性季候風氣候特點，常年濕熱多雨，因此，患者的疾病證候多具有地域特征性。本研究通過對廣東省中醫院的醫院信息系統（hospital information system，HIS）中COPD 住院患者的數據分析，以期更好地了解以廣州市為代表的嶺南地區COPD患者的臨床特征和中醫證候特點，為開展嶺南地區COPD 的防治研究提供依據。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集來自廣東省中醫院（大德路總院、芳村醫院以及大學城分院）呼吸科2015 年1 月至2017 年12 月HIS 系統數據庫中的全部COPD住院患者，共3 096例。

1.2 納入標準①出院第一診斷為“慢性阻塞性肺疾病”或“慢性支氣管炎”；②出院第一診斷為“肺氣腫”或“肺源性心臟病”者，其合并診斷包括“慢性阻塞性肺疾病”或“慢性支氣管炎”；③入院時間從2015 年1 月到2017 年12 月。符合①+③或②+③即可納入研究。

1.3 排除標準①年齡≤18歲；②住院天數≤3 d或≥36 d；③費用＜1 000元。

1.4 數據規范化和標準化處理參照國際疾病分類標準碼ICD-10對西醫診斷信息進行規范化；參照《中醫臨床診療術語證候部分》[4]、《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南（2011 版）》[5]對中醫診斷、辨證分型信息進行規范化。對于虛實夾雜的證型，拆分成虛證和實證分別進行頻次統計，如證型未記載于《中醫臨床診療術語證候部分》和《慢性阻塞性肺疾病中醫診療指南（2011 版）》的辨證標準中，則以實際情況為準。將COPD患者證型標準化后，把各個證型分為病位證素和病性證素，病位證素有肺、脾、腎、心、肝、胃、表等，病性證素有寒、熱、風、痰、燥、瘀、氣虛、陰虛、陽虛、陰陽離決等，對于證型沒有寫明氣虛、陰虛或陽虛的虛證，病性證素標識為虛。其判定標準參照《中醫臨床診療術語證候部分》并參考朱文鋒等[6]的證候要素判別方法。

1. 5 分析內容（1）對患者的一般信息，包括年齡、性別、費用、發病節氣等信息進行描述分析；（2）基于診斷信息表對患者中醫證候、合并病等分布進行分析。

1. 6 統計方法運用SAS 9.0 統計軟件建立數據庫并采用頻數分析和關聯分析的方法進行數據的分析處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般信息特征本研究共納入患者3 096例，其中男性病例2 568 例，占82.95%；女性病例528例，占17.05%。60 歲以上的住院患者明顯增多，其中高峰年齡段為75～89 歲，年齡中位數為77歲。住院患者的病情危重程度為危重復雜（D 型病例）的明顯增高，占81.69%，其中住院病死率為0.42%?；颊叩钠骄≡禾鞌禐?1.33 d，將住院天數進行分段，以8～14 d 者為最多，共1 878 例，占60.66%；其次為7 d 以內者，共664 例，占21.45%；15～21 d 者最少，共383 例，占12.37%?；颊叩淖≡嘿M用類別以基本醫療保險為主，共2 398例，占77.45%；其他依次為公費醫療（371例，占11.98%）、自費（271 例，占8.75%）、貧困救助（38 例，占1.23%）和社會保險（19 例，占0.61%）?；颊叩钠骄≡嚎傎M用為18 006.15 元，其中住院總費用1萬元以下的病例842例，占27.20%；1～2萬元的病例1 532例，占49.48%；2～4萬元的病例539 例，占17.41%；4～6 萬元的病例95 例，占3.07%；6～8 萬元的病例43 例，占1.39%；8～10萬元的病例17 例，占0.55%；10 萬元以上的病例28例，占0.9%。其余見表1和表2。

根據病例分型進行分層，不同病例分型患者的住院天數及住院總費用比較，差異均有統計學意義（P＜0.01），其中D 型患者的平均住院天數及住院總費用均明顯高于其他病例分型（P＜0.01），結果見表3。

表1 3 096例COPD住院患者的基本特征（計量資料）Table 1 The general information of measurement data of 3 096 COPD inpatients (±s)

表1 3 096例COPD住院患者的基本特征（計量資料）Table 1 The general information of measurement data of 3 096 COPD inpatients (±s)

性別男女合計N/例2 568 528 3 096年齡（n/歲）75.18±9.06 79.49±8.81 75.92±9.16住院次數（n/次）7.65±8.20 10.44±15.75 8.13±9.95住院天數（t/d）11.33±5.95 11.34±5.17 11.33±5.83住院總費用（n/元）18 271.21±18 443.19 16 717.02±13 451.20 18 006.15±17 699.51

表2 3 096例COPD住院患者的基本特征（計數資料）Table 2 The general information of enumeration data of 3 096 COPD inpatients [n/例（p/%）]

表3 不同病例分型患者的住院天數及住院總費用比較Table 3 Comparison of hospitalization days and fees for COPD patients with various classification types (±s)

表3 不同病例分型患者的住院天數及住院總費用比較Table 3 Comparison of hospitalization days and fees for COPD patients with various classification types (±s)

①P＜0.01，與D型組比較

指標住院天數（t/d）住院總費用（n/元）合計11.33±5.83 18 006.15±17 699.51 A型8.00±3.56①10 646.74±6 412.41①B型8.96±3.45①10 349.92±4 619.28①C型9.60±5.11①11 634.26±6 432.71①D型11.82±6.03 19 618.56±19 045.37 P值＜0.01＜0.01

2.2 常見合并病情況3 096例COPD住院患者的合并病中，以高血壓病占首位，而肺部感染、肺心病、呼吸衰竭分別占第2～4 位，其中男性患者合并其他呼吸道疾病的比例較女性高，而女性患者合并心血管疾病的比例較男性高。結果見表4。

2.3 中醫證候分布特征3 096例COPD住院患者中，虛實夾雜證型共2 974 例，其中虛證前3 位依次為肺脾腎虛證、肺脾兩虛證和肺氣虧虛證，實證前3位依次為痰濕阻肺證、濕熱瘀阻證和痰熱壅肺證。結果見表5。

表4 3 096例COPD住院患者的常見合并病情況Table 4 The common complicated diseases for 3 096 COPD inpatients [n/例（p/%）]

表5 不同年齡段COPD住院患者的證候分布情況Table 5 Distribution of TCM syndromes of COPD inpatients in various age groups [n/例（p/%）]

2.4 病位證素分布情況病位證素分布頻次從高到低依次為肺、脾、腎、表、肝、胃、心。肺在各個年齡段所占比例平穩，脾和腎主要集中在45～89歲的年齡段。結果見表6。

2.5 病性證素分布情況痰是最主要的實性病性證素，在各年齡段均占較高比例；虛、熱、瘀在45～89的3個年齡段內分布較均勻；寒、風、燥在各年齡段所占比例均較低。結果見表7。

2. 6 急性加重住院的節氣分布情況3 096 例COPD 住院患者急性加重住院集中在雨水（占5.91%）、冬至（占5.17%）、芒種（占4.88%）、夏至（占4.88%）、驚蟄（占4.68%）和小寒（占4.65%）等6個節氣。結果見表8和圖1。

表6 不同年齡段COPD住院患者的病位證素分布情況Table 6 Distribution of disease-location syndrome elements of COPD inpatients in various age groups [n/例（p/%）]

表7 不同年齡段COPD住院患者的的病性證素分布情況Table 7 Distribution of disease-nature syndrome elements of COPD inpatients in various age groups [n/例（p/%）]

表8 3 096例COPD住院患者急性加重住院的節氣分布特征Table 8 Distribution of solar terms for the acute exacerbation of COPD inpatients [n/例（p/%）]

圖1 3 096例COPD住院患者各節氣入院例數分布雷達圖Figure 1 Radar map for the distribution of hospitalized case number at various solar terms among the 3 096 COPD patients

3 討論

3. 1 COPD 住院患者的基本信息特征3 096 例COPD住院患者中，以45歲以上患者居多，高峰年齡段為75～89 歲，男性明顯多于女性，住院人次接近女性的5 倍，比我國男女平均患病率（男11.9%，女5.4%）差異還要大2倍。大部分COPD住院患者的病例分型為D型，考慮COPD患者尤其是老年患者在急性加重時多數病情較為危重復雜，表現為生命體征不穩定或有重要臟器功能衰竭，屬于需要緊急處理的危重病例。同樣的原因，COPD住院患者的平均住院費用較高，達到18 006元，其中以花費1～2 萬元的最多（1 532 例，占49.48%）。隨著病情嚴重程度的加重，住院天數逐漸增多，且D型病例要明顯高于其他類型。因此，D 型病例的住院總費用要明顯高于其他類型的病例，而A 型、B 型、C 型病例的住院總費用相對較少，這些數據可為醫療衛生政策的調整和制定提供重要的參考依據。

3.2 COPD住院患者的合并病特征COPD合并病的出現及其對疾病預后的影響越來越受到重視。既往認為，呼吸衰竭是COPD 患者死亡的主要原因，但近年來研究發現，心血管疾病可能才是COPD 患者死亡的主要原因，尤其是輕中度COPD患者致病和死亡的首要因素[8]。本研究顯示，心血管合并病居COPD合并病首位，且女性住院患者的心血管合并病比例較高。COPD急性加重最常見的原因是呼吸道感染，78%的COPD急性加重患者有明確的病毒或細菌感染依據[9]。本研究結果提示，呼吸道疾病合并病中肺部感染占首位，考慮COPD患者的呼吸處于綜合情況較差的狀態，而且氣道氣流受限呈進行性加重，嚴重影響到患者的氧供，導致機體免疫力低下，在空氣污染的情況下，容易并發呼吸道感染。男性呼吸道合并病較女性高，考慮與男性的有害執業暴露率及吸煙比率較女性高，從而引起氣道屏障功能減退有關。糖尿病是COPD 患者的主要合并病。有研究報道，COPD 可能是發展為Ⅱ型糖尿病的危險因素，這與患者存在炎癥因子如腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）和白細胞介素8（IL-8）等有關，這些因子可通過阻斷胰島素受體信號通路，引起胰島素抵抗而導致Ⅱ型糖尿病患病風險增加[10]；與性別、年齡、吸煙和體質量指數（BMI）無關[11]。

3.3 COPD住院患者的中醫證候特征中醫認為，COPD 應歸屬于“咳嗽”“喘病”“肺脹”等范疇，是由于肺臟感邪，遷延失治，痰瘀稽留，損傷正氣，肺、脾、腎虛損，正虛衛外不固，導致外邪易反復侵襲而誘使本病發作，其核心病機為本虛標實，急性加重期病機為痰（包括痰熱、痰濕）阻或痰瘀互阻，穩定期多表現為氣（陽）、陰虛損，病位集中于肺、脾、腎[5]。本研究也證實了COPD急性加重患者大部分屬于虛實夾雜證型（占96.06%），肺脾腎虛證、痰濕阻肺證、痰熱瘀阻證、痰熱壅肺證、肺脾兩虛證是主要證候。

本研究結果顯示，嶺南地區COPD急性加重期患者的主要病位在肺、脾、腎、肝，多伴有正氣虧虛的表現，在肺多虛實夾雜，虛者以氣虛多見，在脾腎以虛為主，可見氣虛、陽虛，在肝則見氣機郁滯。證素分布情況顯示，除肺之外，脾是位居第二的病位證素，而痰是最主要的實性病性證素。中醫認為，脾為生痰之源，肺為儲痰之器。脾虛失運或升清失職，可內生痰濁，氣逆于上，則導致痰濁阻于肺絡，肺之宣降失司或肺氣上逆，則引發COPD 急性加重。因此，培土生金法治療COPD在臨床上應用非常廣泛。研究也證明，該法能改善COPD 患者的臨床癥狀，減少急性加重頻次，增加運動耐力，提高患者生活質量[12-14]。腎位居病位證素第三位。腎主納氣，腎陽乃一身陽氣的根本?！夺t貫·喘》云：“真元損耗，喘出于腎氣之上奔……乃氣不歸元也。”《石室秘錄》云：“命門，先天之火也……肺得命門而治節……無不借助命門之火而溫養之。”說明肺臟維持正常的生理功能，有賴于命門真陽的溫陽，腎的納氣功能影響著肺的主氣功能。肺腎氣虛是COPD穩定期的主要證候之一，即使在急性加重期，也可以同時存在合并肺腎氣虛的虛實夾雜證候，故臨床上補腎益肺的治法也是研究的重點之一。臨床觀察發現，該治療方法的內治和外治法，均能改善COPD穩定期患者焦慮、抑郁狀態，提高患者的肺功能和日常生活能力[15-17]。肝與COPD 的發病也存在一定的相關性，肝失疏泄可通過引起機體津液氣血的輸布障礙而導致痰、瘀的產生，進而影響脾的運化以及胃的受納，或引起情志異常而誘發或加重COPD[18]。

3.4 COPD 患者急性加重與24 節氣的關系本研究顯示，COPD患者急性加重入院的人數較為均勻地分布在多個節氣，其中急性加重最多的前6個節氣依次為雨水、冬至、芒種、夏至、驚蟄和小寒。國家統計局氣溫數據顯示[19]，廣州市2015 年平均氣溫最高的是6、7 月，最低的是1、12 月；2016年平均氣溫最高的是6、7 月，最低的是1、2 月；2017 年平均氣溫最高的是6、8 月，最低的是2、12 月。這幾個月份均是急性加重最多的節氣所在的月份。國內外均有學者對城市氣溫與COPD發病率進行研究，文獻報道顯示，在中國長春市[20]、烏魯木齊市[21]，英國倫敦市[22]和波蘭羅茲市[23]等，COPD 患者在冬季急性加重的數量明顯多于夏季，與本研究結果存在一定差異，考慮與城市所處地域的經緯度有關。除了溫度之外，濕度也可能影響COPD患者的病情。廣州地處中國南部、瀕臨南海，屬于亞熱帶季風氣候區，地表接收太陽輻射量較多，同時受季風的影響，形成高溫多雨的氣候，具有典型的嶺南氣候特點。雨水、冬至、驚蟄、小寒氣候寒冷，寒冷空氣能引起支氣管上皮細胞黏液分泌物增加，使支氣管纖毛運動減弱，支氣管的自凈和排痰能力下降，呼吸道病毒感染的易感性增加，COPD 患者可能出現肺功能的下降，從而容易引起COPD 急性加重[24]。芒種、夏至正值梅雨季節，廣州地區氣溫高、濕度大。濕度大有利于PM2.5顆粒的沉積和致病菌的繁殖，抵抗力較差的COPD患者也容易急性加重。以上結果提示，嶺南地區的COPD 患者在芒種、夏至來臨之際，應該做好預防工作，適當增減衣服，遇到濕度較大的日子需要注意防潮除濕；在雨水、冬至、驚蟄、小寒等節氣，應注重保暖，尤其是氣道的保濕保暖。

本研究結果在一定程度上說明了COPD在不同節氣呈現出一定的規律，從而可為養生防病提供參考依據。雖然數據來源僅局限于廣東省中醫院所收治的住院患者，但該院作為嶺南地區最大型的中醫院，病例情況還是有一定的代表性。在今后的研究中可開展時間跨度更大的多中心研究，以期獲得更精確的結論。