1例喉癌患者氣切拔管失敗原因分析

武燕瑩　李瑞平　吳玉嬋

【摘 要】目的：通過進行氣切拔管失敗的案例進行分析，探討影響氣管切開患者拔除氣管插管是否成功的相關因素。通過對個案的經驗累積，更好的指導以后相關疾病的護理。結論：氣管切開患者進行拔管前評估時，除考慮年齡、意識、重要臟器功能、呼吸參數、咳嗽反射的傳統影響因素外，護理方面還要進行深部咳痰、肺活量、呼吸模式轉換訓練達到訓練目標。更要注重患者的營養支持治療，注意患者的營養不良狀況是否得到糾正，這往往可能成為拔管是否成功的關鍵。工作中還需加強醫護配合及MDT合作。

【關鍵詞】氣切;拔管;原因分析

【中圖分類號】R459【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2020）09--01

1 病例資料

患者男性，65歲，身高178，體重47kg，診斷喉癌，多次化療，2019年5月5日咳嗽、咳痰、乏力入院，帶入氣切、胃管及左肘部PICC管。05月06日出現患者呼吸急促痰多，血氧74%，予吸氧及吸痰，百特泵泵入化痰藥2ml/h，5月7日試行半堵管失敗。

實驗室檢查：5月5日白細胞9.13×109/L，血紅蛋白90g/L，鈉127.1mmol/L，氯93.1 mmol/L，白蛋白27.2g/L，CO228.2，5月9日血紅蛋白81g/L，5月20日血紅蛋白74g/L，鈉132.4mmol/L，氯100 mmol/L，白蛋白28.2g/L，CO229.5，5月24日痰液細菌檢查偶見革蘭氏陰性桿菌，一般細菌培養及鑒定銅綠假單胞菌。

營養狀況： BMI 14.8，NRS2002評分：4分

2 護理

2.1 護理評估及措施

2.1.1 有窒息的危險：與痰液粘稠無法咳出有關。5月6日夜間患者出現呼吸困難，痰鳴音重，血氧74%，予吸氧及吸痰。①遵醫囑予氯化鈉+氨溴索百特泵持續泵入2ml/h 。②做好搶救、吸痰的準備。

2.1.2 有跌倒的危險：與貧血、雙下肢乏力有關。①做好防跌倒宣教。②落實防跌倒措施。③重點時段、重點人群加強巡視[3]。④配合營養。

2.1.3 電解質紊亂： 鼻胃管進食量，腫瘤消耗。①飲食宣教②遵醫囑補液糾正電解質③遵醫囑營養液補充。

3 拔管準備

評估：患者神志清楚，在無吸氧狀態下血樣飽和大于97%，痰液自行咳出，無明顯呼吸困難，征得患者及家屬同意。

3.2 堵管護理措施

3.2.1 輸液器半堵管法：剪取輸液器或排氣管10cm長，用膠布卷至氣切套管口大小，半堵管及全堵管隨意切換適用于試拔管患者。

3.2.2 宣教：指導患者如感覺呼吸不順可拔出堵管塞，待呼吸平順又重新堵管，盡量延遲每次堵管時間，若連續版堵管24小時均無呼吸困難等不適，再進行全堵管。

3.2.3 呼吸模式的轉換訓練：氣管切開病人由于習慣性胸式呼吸或經氣管切口呼吸，導致大部分病人拔管初期由于呼吸模式改變而不適應，增加拔管難度。因此須早期訓練使病人從開放型呼吸轉變為正常呼吸模式。

3.2.4 肺活量提升訓練：病人閉口經鼻吸氣，然后通過縮唇，吹口哨樣緩慢呼氣。

3.2.5 指導有效咳嗽：讓病人坐位先深吸氣 5次或 6次后屏住氣，然后爆破性咳嗽、咳痰。

3.3 堵管評價：患者5月7日行半堵管，夜間出現呼吸困難，血氧飽和90%，暫停半堵管，予吸氧持續泵入氨溴索 。5月8日患者可自行咳出痰液，再次行半堵管，兩小時后出現呼吸困難，予吸痰，堵管失敗后請頭頸科會診予指導治療，患者可進食固體軟食拔除胃管。

4 堵管失敗的原因分析：

4.1 醫生原因分析

4.1.1 拔管前評估不足，試堵管時機掌握不佳。患者從呼吸困難使用百特泵氣道濕化，黃綠色痰可經氣切口咳出，到試堵管只有兩天時間，自主有效排痰能力并未完全恢復，肺部聽診有痰鳴音，氣道準備不充分。

4.1.2 高碳酸血癥往往提示患者存在咳嗽反射差、排痰困難、痰量較多或黏稠堵塞氣道等不利拔管情況，是呼吸困難的綜合反映，容易發生Ⅱ型呼吸衰竭，導致拔管失敗。但血氣分析未做，如果血氣分析提示堵管過程中持續存在Ⅱ型呼吸衰竭情況，不建議拔管。

4.1.3 貧血和低蛋白血癥：中重度貧血和低蛋白血癥合并存在，這與患者發病后吞咽功能差或喪失導致進食困難或需鼻飼飲食營養攝入不足有關，還和腫瘤消耗有關，容易導致貧血及低蛋白血癥，進而咳嗽無力，免疫功能及抵抗力下降，容易再次感染，造成拔管失敗。

4.1.4 肺部感染控制情況：氣管切開后，氣管切開外口直接與大氣相通，正常的氣道屏障功能喪失，加上反復的吸痰、濕化，增加了氣道損傷及感染的概率，且多為院內感染，耐藥率高，混合感染和或二重感染較多;臨床上感染較難控制，造成拔管困難。

4.2 護士原因分析

4.2.1 宣教是否到位：宣教后無檢查患者理解及執行情況，有無監督患者訓練情況，根據患者的配合情況，有無指導家屬配合及督促。

4.2.2 營養餐執行情況無跟進：可以進食固體軟食，但量和次數沒有關注。

4.2.3 缺乏醫護配合：氣道準備不充分，呼吸模式的轉換和肺活量提升未達到訓練目標，且試堵管前無提醒醫生做支纖鏡檢查。

4.2.4 缺乏心理護理：指導患者學會自我調理心態，學會放松心態，取得家屬的積極配合。

4.3 患者因素分析

4.3.1 年齡：老年患者，喉癌多發轉移，由于機體免疫力低下 ， 各器官功能代償能力差。

4.3.2 營養狀態差：按照腫瘤患者所需熱量來進食和靜脈營養，患者的BMI持續降低，與惡性腫瘤消耗導致營養狀況差有關，容易導致貧血及低蛋白血癥，進而咳嗽無力，免疫功能及抵抗力下降，容易感染，造成拔管失敗。與患者病情與疾病進展有關.

總結：氣管切開患者進行拔管前評估時，除考慮年齡、意識、重要臟器功能、呼吸參數、咳嗽反射的傳統影響因素外，護理方面還要進行深部咳痰、肺活量提升訓練、呼吸模式轉換訓練監督患者的掌握程度、檢查護理措施落實到位情況，且達到訓練目標。更要注重患者的營養支持治療及營養不良狀況是否得到糾正，這可能成為拔管是否成功的關鍵，工作中還需加強醫護配合及MDT合作。

參考文獻

羅華等， 精細化護理評估路徑表在氣切套管拔管中的應用.海南醫學， 2017.28（21）： 第3604-3606頁.

楊祖安，腸內營養治療在腫瘤綜合治療中的運用[J]重慶醫學，2011，40（20）-2050-2051

俞筱蘭， 血液科重度貧血患者跌倒原因分析與對策.中醫藥管理雜志， 2014.22（05）： 第774-775+816頁.