結核病預防新概念

王德輝

【中圖分類號】R855.2【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）09--01

結核病仍然是全球十大死因之一，是高于艾滋病在內的單一傳染病中的頭號殺手。全球每年有近千萬的人口罹患結核病，我國約占其中的9%，2018年估算約86.6萬新發患者，在30個結核病高負擔國家中排第2位，高于俄羅斯和巴西。雖然肺結核的發病率在某些地區逐年下降，但是離世界衛生組織發布的在2030年終止結核病流行的目標還有很長的路要走。結核病依然是嚴重危害公眾健康的疾病，這可能是受到多種因素共同影響的，包括社會環境的變化、人們對于自身健康的重視程度、醫學技術水平的發展等等。即使醫學已經對于結核病的治療方案進行了不斷地深入研究，也不斷創新出了很多更加有效且毒副作用小的治療方案，這些先進的治療手段仍舊不能滿足目前結核病患者的需求，我們除了研究出更有效的藥品和用藥方案之外，還應該要以創新的思維去面對結核病，包括預防和治療兩方面。這就需要我們對于結核病的疫情進行深入分析和研究，并且提出一些預防的新概念。

一、目前結核病的患病現狀

隨著結核疫情的發展，這種古老的傳染病仍然嚴重危害社會公共衛生安全，對于此種疾病的預防和治療是全世界人們需要共同面對的公共衛生問題。為了更加清晰的了解結核病疫情的現狀，數據是最為直觀且真實的。目前全球范圍內受到結核菌感染的患者已經超過了17億人口，許多人可能對于這個數據沒有概念，更簡單的來說，幾乎占到全球總人口的三分之一，也就是三個人當中就有一個人被結核菌感染。雖然并不是每一個被感染的患者都會發病，但是這些人群都屬于高危人群。由于結核病仍然是世界十大死因之一，容易對患者造成一定的恐慌，從而給后續的治療帶來了不利的影響。

我國的人口基數較大，導致我國的結核病新發病例排在全球第二，結核病的防控壓力十分巨大。我國的結核菌感染總人數占到了全球感染人數的四分之一左右，也就是四億多人。肺結核的情況是所有結核病當中最為嚴重的，排菌的肺結核患者基數龐大，這給預防工作造成了障礙。每年疾病的預防和治療情況在衛生工作人員和結核病患者的共同努力之下，已稍顯好轉，但是弊端也逐漸顯露出來，結核病患者對于藥品的耐藥性逐漸增強，并且耐藥的患者人數也在不斷增加，耐藥菌也在繼續的傳播，這意味著耐藥患者的數目還會不斷上升。臨床治療上，這些耐藥的患者如果采取化學治療，效果很不理想，并且很難得到控制。數據調查來看，目前我國的結核病耐藥患者已經將近10%，屬于全球結核病耐藥監測特別警示的國家和地區之一，可見我國結核病防治形勢非常嚴峻。不僅結核病本身難以治療，而且還有相當一部分的患者由于各種原因沒有辦法接受到合理科學的治療，比如位處偏遠地區、經濟困難等等，這樣很容易導致一部分結核病患者的治療錯過了最佳時期或者是難以得到規范的治療。

二、我國結核病的預防對策

（一）治愈是最好的預防

我國為了減少結核病的傳播范圍和速度，同時盡可能的防止耐藥患者的出現，在結核病的宣傳工作當中大力宣揚、推行現代結核病診療技術，加大病原學陽性患者的診斷比例、接受規范治療直至治愈是控制策略的核心。也就是運用分子生物學等一批新技術，在原有痰涂片、菌培養的基礎上，盡可能的提高確診病例比例，國家公共衛生服務機構如疾控中心、定點治療醫院、社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院加大對確診患者的管理、關懷，監督其服藥，確診病例在接受規范治療后痊愈，顯著減少甚至杜絕耐藥結核或復發，最終實現有效控制傳染源的措施，達到加快結核病疫情下降的目標。所以我們在治療方面，應該要大力推廣這種方式，將其作為現代預防結核病的最新想法。

（二）卡介苗接種曾最廣泛的被應用于預防結核病

在上世紀七十年代，世界衛生組織將卡介苗納入計劃免疫之后，全球每年都有大約一億左右的兒童接受疫苗接種。我國目前實行的是在兒童出生時接種一劑卡介苗的免疫程序，以后也不再復種。但經過實踐我們發現，卡介苗用于預防結核病，有其局限性。從時間上講，卡介苗的保護作用能持續十五年，以后即使重復接種保護性也不會增強;從地域角度來說，其保護作用隨地理變化而變化，可能與反復暴露于結核病、病菌基因變異、人群差異有關。美國沒有大規模接種卡介苗， 其預防結核病的策略主要是及時發現和治療結核病。世界衛生組織推薦在高結核流行區國家， 所有新出生兒童都接種卡介苗， 以預防粟粒性肺結核和結核性腦膜炎。

綜合來看，通過卡介苗接種來預防結核病，目前我們推薦將其作為新生兒的預防方式，并不適用于其他人群，例如成年人或結核病高危人群等。研制出更好更有效的新的疫苗應用于人群結核病的預防已經成為共同的期待。

（三）結核病的化學預防方式

目前國際上比較認可的預防治療方式就是采用異煙肼治療潛伏結核感染，這個藥物單獨使用就可以起到較好的預防效果，但是對于用藥時間是有一定要求的。研究者為了明確了解異煙肼的作用，也進行了對比性研究，使用異煙肼藥物來進行結核病的預防，可以有效減少百分之六十的結核菌感染者發病。如果這些接受治療的患者能夠堅持服用藥物一年以上，預防效果會更好，可以減少將近百分之九十的感染者發病。最讓醫學研究者和廣大人群欣喜的是異煙肼的有效期，堅持一年以上的服藥，預防作用有效期非常長，甚至有一些患者的預防期可以維系終生。

誠然，任何治療方式都有弊端，異煙肼這種藥物預防方式的弊端之一就是經濟負擔。我國的人口基數并不允許我們有能力確保每一個人都接受藥物治療，這對于社會、家庭和個人而言，都是不小的負擔。更需要引起我們重視的是異煙肼藥物在使用過程中逐漸凸顯的肝臟損害問題，世界衛生組織也是考慮到這一點，所以一直也未將這種藥物預防方式作為主要的結核病預防推廣方式。

但是，異煙肼的高效預防效果應該要被有效利用，為了盡可能的減少經濟負擔，在用藥時，最好是針對結核病的高危人群采取藥物預防方式。世界衛生組織強烈建議在兩個重點人群中進行預防性治療：HIV感染者和病原學陽性患者的密切接觸者中5歲以下兒童。當然，患有糖尿病、矽肺、腎病等疾病的患者也是需要進行化學藥物預防的。對于其他人群，是否有必要接受藥物治療來預防結核病，建議去醫院咨詢專業醫生。