不同入路腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

徐連生　李智銘　黃冰蕤

【摘 要】目的：探討超聲引導(dǎo)下不同入路腹橫肌平面（TAP）阻滯對腹腔鏡下子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。方法：擇期行腹腔鏡下子宮切除手術(shù)的患者90例，隨機(jī)分為H組（后入路TAP阻滯+PCIA）、L組（肋緣下入路TAP阻滯+PCIA）和I組（單純PCIA）。手術(shù)結(jié)束后H、L組行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯，各注入0.25%羅哌卡因30ml，I組不實施TAP阻滯。三組術(shù)后均行PCIA。記錄術(shù)后2、4、6、12、24h時VAS評分、BCS舒適度評分;記錄術(shù)后24h內(nèi)PCIA中的舒芬太尼總用量及PCIA的按壓次數(shù)（D）;記錄局部穿刺部位血腫、感染及惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果：H組與L組VAS評分在術(shù)后2h、4h、6h、12h均低于I組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;H組VAS評分在術(shù)后24h仍低于I組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;H組VAS評分在術(shù)后2h、4h、6h、12h均低于L組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;H組與L組BCS舒適度評分在術(shù)后2h、4h、6h均低于I組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;H組與L組患者舒芬太尼用量及PCIA按壓次數(shù)均低于I組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;H組與L組患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈例數(shù)與I組相比減少，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)TAP阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛減少了腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者阿片類藥物的用量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且選擇后入路TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛時間均優(yōu)于肋緣下入路TAP阻滯。

【關(guān)鍵詞】不同入路;超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R713【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）09--02

超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，給圍術(shù)期提供了更加安全有效的鎮(zhèn)痛方式。腹橫肌平面阻滯技術(shù)（Transversus abdominis plane TAP）技術(shù)最初由Rafi等[1]在2001年提出，后隨超聲技術(shù)進(jìn)步而廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)。本文擬探討不同入路腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡子宮切除圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的影響，旨在找出一種更佳的阻滯方式，為腹腔鏡手術(shù)患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選自2018年12月至2019年10月?lián)衿谛懈骨荤R下子宮切除手術(shù)的患者90例。年齡43-62歲，體重45-69kg，身高150-162cm，ASA（分級）Ⅰ-Ⅱ級。術(shù)前檢查無心肺肝腎及凝血功能無明顯異常。無相關(guān)藥物過敏史。完全隨機(jī)分為H組（后入路TAP阻滯+PCIA）、L組（肋緣下入路TAP阻滯+PCIA）和I組（單純PCIA），每組30例。所有患者術(shù)前均知情同意并簽署同意書。

1.2 方法 麻醉術(shù)前常規(guī)禁食8～12h。入室后開放上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測HR、SpO2、ECG、并行有創(chuàng)血壓、鼻咽溫度監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg。誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，監(jiān)測呼氣末二氧化碳（PETCO2）。麻醉維持以丙泊酚（3～5mg/kg/h）、瑞芬太尼（8～12μg/kg/h）持續(xù)靜脈泵注，間斷靜脈注射順苯磺阿曲庫銨維持肌松。術(shù)中控制CO2氣腹腹內(nèi)壓<20cmH2O，維持PETCO2在35～45mmHg。

1.3 PCIA配方：

舒芬太尼100μg+格拉司瓊6mg加生理鹽水至100ml。參數(shù)設(shè)置為無背景輸注，單次PCA劑量2ml，鎖定時間為15min。

1.4 TAP阻滯 術(shù)畢皮膚常規(guī)消毒、鋪巾后，選擇線陣超聲掃描探頭（50mm、頻率為7～10MHz）。L組選擇肋緣下劍突外側(cè)放置探頭，長軸與肋緣平行。超聲下顯示腹直肌聲像圖。繼續(xù)向外側(cè)移動探頭，直至腹直肌聲像消失，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌聲像出現(xiàn)，距探頭1～2cm在超聲束面內(nèi)進(jìn)針。在腹壁前內(nèi)側(cè)朝向后側(cè)進(jìn)針直至TAP。給予試驗劑量證明在TAP，回抽無血無氣后，注入0.25%羅哌卡因30ml（75mg），在超聲圖像顯示藥液呈梭形擴(kuò)散、滲透后，同樣方法進(jìn)行對側(cè)TAP阻滯。H組注射部位位于Petit三角，探頭垂直放置于肋緣與髂脊之間的腋后線，調(diào)整探頭清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰方肌聲像，在腰方肌前側(cè)由向前行TAP阻滯（劑量同前），I組不行神經(jīng)阻滯。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后2、4、6、12、24h時VAS評分（1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）、BCS舒適度評分（0分，持續(xù)疼痛;1分，安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴(yán)重;2分，安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛;3分，深呼吸時無痛;4分，深呼吸和咳嗽時均無痛）;記錄術(shù)后24h內(nèi)PCIA中的舒芬太尼總用量及PCIA的按壓次數(shù)（D）;記錄局部穿刺部位血腫、感染及惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況比較 三組患者年齡、身高、體重和手術(shù)時間、術(shù)中失血量相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 三組患者術(shù)后各時點VAS評分、BCS舒適度相比較（見表2）

2.2.1 H組VAS評分在術(shù)后2h、4h、6h、12h、24h均低于I組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;L組VAS評分在術(shù)后2h、4h、6h、12h均低于I組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;H組VAS評分在術(shù)后2h、4h、6h、12h均低于L組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.22 H組與L組BCS舒適度評分在術(shù)后2h、4h、6h均低于I組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 三組患者PCIA中舒芬太尼用量及按壓次數(shù)的比較 H組與L組患者舒芬太尼用量及PCIA按壓次數(shù)均低于I組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;H組與L組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較 H組與L組患者均未見明顯穿刺部位感染，L組出現(xiàn)一例穿刺點血腫，但無統(tǒng)計學(xué)意義;H組與L組患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈例數(shù)與I組相比減少，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;H組與L組患者未出現(xiàn)呼吸抑制例數(shù)，I組出現(xiàn)兩例，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

近年來，超聲技術(shù)在神經(jīng)阻滯方面也得以廣泛應(yīng)用。與以往盲穿的操作方法比較，超聲技術(shù)的應(yīng)用，提高了阻滯成功率，并且減少了各種并發(fā)癥[2]。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)術(shù)后患者的疼痛主要來源于腹壁。腹部皮膚、肌肉以及壁腹膜的感覺神經(jīng)支配主要來源是神經(jīng)前支T7～L1。TAP技術(shù)就是將局麻藥注入腹橫肌平面，從而阻滯前腹壁神經(jīng)，產(chǎn)生良好的腹壁區(qū)域鎮(zhèn)痛[3]。本資料中，接受 TAP 阻滯+PCIA的患者與單純PCIA患者相比較，其術(shù)后 2～24h 內(nèi)VAS 評分降低，BCS舒適度評分升高，術(shù)后 24h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)減少，說明超聲引導(dǎo)下行TAP阻滯增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。并且TAP阻滯阻斷了手術(shù)造成的皮膚、皮下組織及部分壁腹膜的傷害性刺激的傳入，而組織臟器損傷所造成的鈍痛則由PCIA阿片類藥物來提供鎮(zhèn)痛，兩者聯(lián)合應(yīng)用，有效的阻斷了痛覺中樞神經(jīng)敏化的形成，減少了阿片類藥物的用量，降低了嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生[4]。

在本實驗中，選擇后入路TAP阻滯+PCIA（H組）與肋緣下入路TAP阻滯+PCIA（L組）相比較，其VAS評分更低，且術(shù)后24h與I組相比較，差異仍具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明后入路TAP阻滯其鎮(zhèn)痛效果更佳，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長。可能的原因為：行后入路阻滯，藥物會沉積在腹橫肌筋膜和腰方肌之間，更能使藥物擴(kuò)散到椎旁間隙，特別是胸腰段神經(jīng)根更近的地方，從而有助于擴(kuò)大阻滯范圍[5]。Carney等運用超聲引導(dǎo)后路法對志愿者進(jìn)行TAP阻滯顯示藥物向椎旁擴(kuò)散，其范圍可從T5～T6達(dá)到T10[6]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)TAP阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛減少了腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者阿片類藥物的用量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，后入路TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛時間均優(yōu)于肋緣下入路TAP阻滯[7]，是一種較為理想的鎮(zhèn)痛模式。

參考文獻(xiàn)

Rafi AN.Abdominal field block ：a new approach via the lum-bar triangle[J].Anaesthesia ，2001 ，56（10） ：1024-1026

田玉科，梅偉.超聲定位神經(jīng)阻滯圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：175

張文娟，朱濤，李崎.腹橫肌平面阻滯應(yīng)用綜述[J].四川醫(yī)學(xué)，2015，36（9）：1223-1227

Randall I M，Costello J，Carvalho JC.Transversus abdominis planeblock in a patient with debilitating pain from an abdominal wall hematoma following cesarean delivery[J].Anesth Analg，2008，106：1928

易紅，何睿，周大春.不同入腹橫肌平面阻滯的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（5）：510-514

Carney J， Finnerty O， Rauf J，etal.Studies on the spread of local anaesthetic solutionin transversus abdominis plane blocks.Anaesthesia，2011，66（11）：1023-1030.

Faiz S，Alebouyeh MR，Derakhshan P，et al.Comparison of ultrasound-guided posterior transversus abdominis plane block and lateral transversus abdominis plane block for postoperative pain management in patients undergoing cesarean section： a randomized double-blind clinical trial study[J]J Pain Res，2018，11：5-9