期待療法對(duì)妊娠期膽汁淤積癥患者圍產(chǎn)期結(jié)局影響

徐靜潔

平頂山市婦幼保健院，河南 平頂山 467000

妊娠期膽汁淤積癥（ICP）為妊娠期發(fā)生的以皮膚瘙癢、膽汁淤積、黃疸等為臨床表現(xiàn)，同時(shí)伴有血清膽汁酸（TBA）及肝酶異常升高的疾病［1］。ICP 為妊娠中、晚期特有并發(fā)癥，該病對(duì)孕婦本身影響不大，但對(duì)胎兒卻有重大的影響，可引起胎兒窘迫、不可預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。目前ICP尚無(wú)有效的預(yù)防及治療方法，臨床上對(duì)于已確診的ICP患者較為安全的治療方法為終止妊娠。而終止妊娠時(shí)機(jī)選擇尤為重要，延長(zhǎng)孕周雖可使胎兒逐漸成熟，但卻增加了胎兒出現(xiàn)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，而終止妊娠時(shí)間過(guò)早胎兒尚未成熟出生后死亡風(fēng)險(xiǎn)較高［3］。期待療法是指在保證母嬰安全的前提下，延長(zhǎng)孕周以提高圍產(chǎn)兒存活率的一種治療方法，目前該療法已被廣泛用于前置胎盤(pán)、胎膜早破、先兆流產(chǎn)等多種妊娠期疾病，但關(guān)于ICP孕婦的期待療法方面的研究較少，因此本研究旨在通過(guò)探討期待療法對(duì)ICP患者圍產(chǎn)期結(jié)局影響，以期為該病的臨床治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年2 月—2019 年1 月間在平頂山市婦幼保健院接受治療的ICP 患者125 例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》［4］的相關(guān)診斷；（2）單胎、頭位、初產(chǎn)婦；（3）神志清醒，智力正常，可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正常交流；（4）患者已知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝炎、膽囊炎、膽管堵塞等其他疾病患者；（2）因其他疾病引起皮膚瘙癢者；（3）妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等其他妊娠期并發(fā)癥患者。根據(jù)患者膽汁酸水平將其分為兩組，膽汁酸水平≤40 mol/L 的65 例為A 組，膽汁酸水平＞40 mol/L的60 例為B 組。兩組根據(jù)終止妊娠孕周各分為兩個(gè)亞組，終止妊娠孕周＜36 周者為對(duì)照組，終止妊娠孕周≥36周者為觀察組。

1.2 方法

孕周在36周以上的產(chǎn)婦，入院后均給予多烯磷脂酰膽堿膠囊（由賽諾菲（北京）制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20059010，規(guī)格：228 mg/粒）口服2 粒/次，2次/d；丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片（由浙江海正藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20133197，規(guī)格：0.5 g/片）口服1g/次，1次/d。治療期間每周對(duì)孕婦進(jìn)行1～2次肝功能檢測(cè)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)胎心及胎動(dòng)等胎兒情況的監(jiān)測(cè)，并視母體與胎兒的指標(biāo)適時(shí)進(jìn)行終止妊娠。對(duì)于未足36 周的產(chǎn)婦入院首日開(kāi)始給予注射用地塞米松（辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37021969，規(guī)格5mg/支）促胎肺成熟，6 mg/次，2 次/d，連續(xù)2 d。維持劑量視患者病情，給予地塞米松片（由廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44024469，規(guī)格0.75 mg/片）口服，0.75 mg/次，3次/d。終止妊娠時(shí)護(hù)理人員先與孕婦進(jìn)行充分溝通，并視孕婦實(shí)際情況終止妊娠。當(dāng)孕婦總膽汁酸水平控制在40 mol/L 以下時(shí)在37 周終止妊娠，視產(chǎn)婦情況先進(jìn)行陰道試產(chǎn)，否則行剖宮產(chǎn)。膽汁酸水平≥40 mol/L者在36周時(shí)終止妊娠，不滿36周者對(duì)胎兒出生存活率及肺成熟治療后行剖宮產(chǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比A 組、B 組產(chǎn)婦肝功能指標(biāo)、不同總膽汁酸水平及終止妊娠時(shí)間對(duì)圍產(chǎn)期結(jié)局的影響。（1）肝功能指標(biāo)：患者入院后抽取空腹外周靜脈血5 ml，以全自動(dòng)生化分析儀對(duì)總膽紅素（TBIL）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及血清膽汁酸（TBA）。（2）圍產(chǎn)期結(jié)局：對(duì)各組低體質(zhì)量?jī)骸⑿律鷥悍窝住⑿律鷥焊吣懠t素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒心肌炎等發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

A組孕婦年齡22～33歲，平均年齡（25.18±3.02）歲；其中對(duì)照組（25.09±3.10）歲，觀察組（25.21±2.94）歲。B組孕婦年齡21～35 歲，平均年齡（24.83±3.18）歲，其中對(duì)照組（24.72±3.09）歲，觀察組（24.95±3.26）歲，兩組孕婦年齡對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組肝功能指標(biāo)對(duì)比

B 組孕婦TBIL、AST、ALT、TBA 水平均顯著高于A組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組肝功能指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組肝功能指標(biāo)對(duì)比（）

A組(n=65)B組(n=60)t P 23.07±5.18 35.20±6.04-12.080 0.000 108.33±24.17 182.91±30.19-15.302 0.000 133.08±25.81 216.27±39.02-14.160 0.000 28.12±7.33 50.28±10.61-13.673 0.000

2.3 兩組圍產(chǎn)兒結(jié)局對(duì)比

A組不同亞組對(duì)比結(jié)果顯示：對(duì)照組低體質(zhì)量?jī)骸⑿律鷥悍窝住⑿律鷥焊吣懠t素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒心肌炎發(fā)生率均明顯低于觀察組（P＜0.05）。B組不同亞組對(duì)比結(jié)果顯示：對(duì)照組低體質(zhì)量?jī)骸⑿律鷥悍窝住⑿律鷥焊吣懠t素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒心肌炎發(fā)生率均明顯低于觀察組（P＜0.05），見(jiàn)表2、表3。

表2 A組不同終止妊娠時(shí)機(jī)圍產(chǎn)兒結(jié)局對(duì)比 例（%）

表3 B組不同終止妊娠時(shí)機(jī)圍產(chǎn)兒結(jié)局對(duì)比 例（%）

3 討論

ICP 為臨床常見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥，可導(dǎo)致新生兒圍產(chǎn)期死亡率明顯增加。相關(guān)研究證實(shí)，孕婦膽汁酸可經(jīng)胎盤(pán)轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒，因胎盤(pán)血竇間隙因素可引起胎兒膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)不佳而引起胎兒膽汁酸水平升高，影響其發(fā)育，同時(shí)胎兒膽汁酸水平與孕婦膽汁酸水平呈顯著正相關(guān)，加上高水平膽汁酸作用下可導(dǎo)致胎盤(pán)血管收縮而減少臍帶血，使胎兒血液灌注量下降而影響其正常生長(zhǎng)發(fā)育［5］。另外研究發(fā)現(xiàn)，終止時(shí)間相同情況下，孕婦膽汁酸水平越高，對(duì)新生兒心肌細(xì)胞及肺表面活性物質(zhì)的影響越明顯，導(dǎo)致低體質(zhì)量?jī)骸⑿律鷥盒募⊙住⒎窝住⒑粑狡鹊炔涣紘a(chǎn)結(jié)局的發(fā)生率也相應(yīng)較高［6］。因此本研究分別對(duì)不同膽汁酸水平期待療法的臨床效果進(jìn)行分析。

ICP 對(duì)胎兒危害已引起產(chǎn)科醫(yī)生重視，對(duì)于ICP 孕婦分娩時(shí)機(jī)的選擇目前仍是產(chǎn)科重點(diǎn)研究的問(wèn)題，過(guò)早終止妊娠可增加圍產(chǎn)兒患病率及死亡率，但若未及時(shí)終止妊娠可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示：B 組孕婦TBIL、AST、ALT、TBA 水平均顯著高于A組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TBA患者胎盤(pán)絨毛膜間隙與正常胎盤(pán)相比減少不足30%，因高膽汁酸可對(duì)母體胎盤(pán)結(jié)構(gòu)進(jìn)行性破壞而導(dǎo)致血容量下降，當(dāng)絨毛間腔血流量減少超過(guò)50%時(shí)，胎盤(pán)血氧灌注儲(chǔ)備功能下降，加上膽汁淤積可影響胎盤(pán)的物質(zhì)交換而增加有害物質(zhì)的體內(nèi)積聚，使胎兒處于缺氧狀態(tài)，因此對(duì)于ICP膽汁酸水平控制不佳，藥物治療無(wú)效者本研究采取先肌注地塞米松促進(jìn)胎肺成熟，再擇期終止妊娠［7］。因ICP對(duì)胎兒危害嚴(yán)重，目前對(duì)于重度ICP患者多采取嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，早期進(jìn)行降膽汁酸及護(hù)肝治療，以盡可能減少高膽汁酸對(duì)母嬰雙方的影響，待孕周達(dá)到或接近36周時(shí)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，對(duì)于輕度ICP患者雖大部分均可達(dá)37周，但因擔(dān)心胎兒窘迫或突然胎死宮中，多選擇在37～38周進(jìn)行剖宮產(chǎn)［8］。

綜上所述，膽汁酸水平較高的TBA 孕婦肝功能較差，控制總膽汁酸水平基礎(chǔ)上進(jìn)行期待療法治療可明顯改善新生兒結(jié)局。因本研究為單中心研究，樣本量有限，取得的結(jié)果可能出現(xiàn)一定的偏差，下步將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步深入研究。