腦卒中患者治療滿意度和心理中介效應(yīng)研究

王碧玨，張巖波，曹紅艷，郭志飛，周立業(yè)

(山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001)

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首位病因，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率及高致殘率的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的功能恢復(fù)和生存質(zhì)量[1]。為了讓患者在治療康復(fù)的過程中真正受益，了解患者自身的感受尤為重要。患者報(bào)告的臨床結(jié)局(Patient Reported Outcome，PRO)通過直接測(cè)量來自患者的癥狀報(bào)告、身體狀況、功能狀態(tài)以及治療滿意度等內(nèi)容，能夠較好地報(bào)告和評(píng)價(jià)患者的臨床結(jié)局，并且在評(píng)價(jià)患者生命質(zhì)量和臨床療效中受到越來越多的重視[2]。

腦卒中幸存患者各項(xiàng)功能受損，即使身體已經(jīng)康復(fù)、無活動(dòng)受限，也會(huì)面臨心理和社交方面的困難[3，4]。研究表明，心理功能異常(焦慮、抑郁、回避)和參與功能障礙(社會(huì)參與能力下降)會(huì)降低患者的治療滿意度，是預(yù)測(cè)腦卒中預(yù)后的關(guān)鍵因素[5，6]。因此，研究腦卒中患者心理、社會(huì)和治療滿意度之間的關(guān)系對(duì)預(yù)防患者心理和社會(huì)障礙及提高腦卒中患者治療滿意度尤為重要。

以往關(guān)于腦卒中患者心理、社會(huì)和治療領(lǐng)域關(guān)系的研究多采用多元線性回歸分析方法[7，8]，僅能解釋三者之間的直接影響。然而，腦卒中患者治療滿意度的影響因素是多個(gè)變量潛在因子的綜合效應(yīng)。因此，本研究應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型(Structural Equation Model，SEM)來驗(yàn)證腦卒中患者心理、社會(huì)和治療滿意度之間的關(guān)系，為提高腦卒中患者治療滿意度提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)抽樣的方法選取2012年9月初至2013年1月底在山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、山西省人民醫(yī)院、太化醫(yī)院、太原萬柏林區(qū)下元社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、臨汾市人民醫(yī)院，及呂梁柳林、興縣和交口鎮(zhèn)到醫(yī)院就診的患者或農(nóng)村地區(qū)現(xiàn)患病的患者?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗塞、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，或者病情不允許或無條件做特殊檢查，但根據(jù)臨床表現(xiàn)可以確定為腦卒中者；②知情且自愿接受調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不符合上述條件者；②并發(fā)精神疾病或者存在意識(shí)障礙的患者；③由于存在言語、智力等障礙而不能有效完成問卷的患者；④不愿參加調(diào)查研究的患者。共發(fā)放問卷485份，收回問卷481份，其中有效問卷為475份，有效回收率為97.9%。

1.2 研究工具

采用課題組在研制Stroke-Pro量表過程中的正式調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中正式調(diào)查量表包括生理、心理、社會(huì)和治療4個(gè)領(lǐng)域，10個(gè)維度，46個(gè)條目[9]，量表框架具體見表1。該量表的克朗巴赫系數(shù)為0.905，綜合分析內(nèi)容效度指數(shù)(Scale-level Content Validity Index，S-CVI)、擬合優(yōu)度指數(shù)(Goodness-of-fit Index，GFI)、標(biāo)準(zhǔn)均方根殘差(Standardized Root Mean Square Residual，SRMR)、非規(guī)范擬合指數(shù)(Non-normed Fit Index，NNFI)和增量擬合指數(shù)(Incremental Fit Index，IFI)等擬合指數(shù)，其信效度滿足判斷標(biāo)準(zhǔn)的要求。量表采用 Likert 5 等級(jí)評(píng)分法，分別記為0～4分，在計(jì)算實(shí)際得分時(shí)，正向條目在原始得分基礎(chǔ)上加1分；反向條目用5減去原始得分，記為1～5分，即為實(shí)際得分。維度得分為相應(yīng)條目得分之和，量表得分為相應(yīng)維度得分之和，得分越高，則患者臨床報(bào)告結(jié)局越好。

表1 Stroke-Pro量表框架結(jié)構(gòu)

注：“-”表示反向計(jì)分條目。

1.3 結(jié)構(gòu)方程模型

結(jié)構(gòu)方程模型將不能直接觀測(cè)的概念以潛變量的形式加以定量估計(jì)，并容許自變量與因變量均含測(cè)量誤差，同時(shí)可利用擬合優(yōu)度指標(biāo)選擇較優(yōu)的模型[10]。在本研究中，軀體癥狀、認(rèn)知能力等概念均為難以直接測(cè)量的潛變量，運(yùn)用傳統(tǒng)的多元統(tǒng)計(jì)方法不能對(duì)各維度間的影響路徑及影響大小進(jìn)行有效分析，而結(jié)構(gòu)方程模型整合了驗(yàn)證性因子分析和路徑分析等方法，可定量分析腦卒中患者心理、社會(huì)及治療領(lǐng)域各維度之間的關(guān)系，并可進(jìn)一步分析腦卒中患者心理和治療滿意度的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入并核對(duì)。利用SPSS 24.0對(duì)量表進(jìn)行基本統(tǒng)計(jì)描述、Pearson相關(guān)分析及信度檢驗(yàn)。利用LISERL 8.70構(gòu)建并檢驗(yàn)結(jié)構(gòu)方程模型。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者一般情況及PRO量表得分情況

腦卒中患者男性283人(59.6%)，女性192人(40.4%)，年齡均數(shù)為(66.83±12.80)歲。其中，小學(xué)及以下文化者183人(38.5%)，初中文化者144人(30.3%)，中?；蚋咧形幕?8人(18.5%)，大專及以上文化者60人(12.6%)。PRO量表總分平均值為(169.55±27.20)分，生理、心理、社會(huì)及治療領(lǐng)域得分分別為(72.68±16.11)分、(51.45±12.18)分、(24.93±5.33)分、(20.49± 4.35)分。

2.2 腦卒中患者各維度的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、一致性信度系數(shù)和相關(guān)系數(shù)

各維度的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、相關(guān)系數(shù)以及信度系數(shù)見表2。采用同質(zhì)性信度分析對(duì)各維度進(jìn)行信度分析，克朗巴赫系數(shù)均大于0.7，各維度具有良好的信度。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，在生理、心理、社會(huì)和治療領(lǐng)域各個(gè)維度中，除FAS、SAT中的部分維度外，其余各維度間相關(guān)系數(shù)絕對(duì)值在0.100～0.673，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 腦卒中患者報(bào)告結(jié)局結(jié)構(gòu)方程模型

2.3.1 心理、社會(huì)領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)方程模型

根據(jù)現(xiàn)有研究，假設(shè)腦卒中患者因軀體功能障礙導(dǎo)致社會(huì)參與能力受限、家庭支持不足、患者心理應(yīng)激反應(yīng)不當(dāng)，不利于患者的心理健康，可能會(huì)導(dǎo)致焦慮、抑郁和回避情緒[7，11，12]。為驗(yàn)證上述假設(shè)的合理性，以社會(huì)領(lǐng)域的社會(huì)交往和家庭支持作為外生潛變量，以心理領(lǐng)域的焦慮、抑郁和回避作為內(nèi)生潛變量，構(gòu)建腦卒中患者心理、社會(huì)領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)方程模型。根據(jù)參數(shù)估計(jì)值及修正指數(shù)(Modification Indices，MI)對(duì)模型進(jìn)行修正，將焦慮改為外生潛變量，最終得到最優(yōu)的結(jié)構(gòu)方程模型，并由此得出各變量之間的影響路徑及效應(yīng)大小。本文采用絕對(duì)擬合指標(biāo)〔χ2/df、GFI、調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(Adjusted Goodness-of-Fit Index，AGFI)、SRMR、近似誤差均方根(Root Mean Square Error of Approximation，RMSEA)〕和相對(duì)擬合指標(biāo)〔NNFI、比較擬合指數(shù)(Comparative Fit Index，CFI)〕來評(píng)價(jià)模型的整體擬合效果。

表2 量表中各維度間的相關(guān)性

注：**在 = 0.01水平(雙側(cè))上呈顯著相關(guān).*在 = 0.05水平(雙側(cè))上呈顯著相關(guān)。

心理、社會(huì)領(lǐng)域結(jié)構(gòu)方程模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖顯示：回避對(duì)抑郁有直接影響，標(biāo)準(zhǔn)化作用大小為0.56；焦慮對(duì)抑郁既有直接影響，又通過回避對(duì)抑郁產(chǎn)生間接影響，標(biāo)準(zhǔn)化作用大小分別為0.38和0.27；社會(huì)交往和家庭支持對(duì)回避有直接影響，標(biāo)準(zhǔn)化作用大小分別為0.45和0.16，社會(huì)交往和家庭支持還通過回避對(duì)抑郁產(chǎn)生間接影響，標(biāo)準(zhǔn)化作用大小分別為0.25和0.10。焦慮、回避、社會(huì)交往和家庭支持對(duì)抑郁的總效應(yīng)大小分別為0.65、0.56、0.25和0.09，詳見圖1。

圖1 心理、社會(huì)領(lǐng)域結(jié)構(gòu)方程模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖

表3為心理、社會(huì)領(lǐng)域結(jié)構(gòu)模型和整體適配度檢驗(yàn)結(jié)果。根據(jù)模型擬合指標(biāo)，該模型擬合效果較好。結(jié)構(gòu)模型可表示為：

AVO=0.48ANX+0.44SOC+0.16FAS

DEP=0.56AVO+0.38ANX

2.3.2 心理、社會(huì)和治療領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)方程模型

根據(jù)現(xiàn)有研究，腦卒中患者社會(huì)交往和家庭支持的質(zhì)量是影響其治療滿意度的重要因素。良好的社會(huì)交往和家庭支持有利于患者緩解情緒障礙，焦慮和抑郁等情緒障礙影響患者療效[13-15]。由此推斷，心理和社會(huì)領(lǐng)域的因素對(duì)腦卒中患者的治療滿意度起直接或間接作用，即社會(huì)因素對(duì)治療滿意度的作用受心理因素的調(diào)節(jié)。為驗(yàn)證上述假設(shè)的合理性，以社會(huì)領(lǐng)域的社會(huì)交往和家庭支持為外生潛變量，以心理領(lǐng)域的

表3 心理、社會(huì)領(lǐng)域結(jié)構(gòu)模型結(jié)果及整體適配度結(jié)果

抑郁、回避以及治療領(lǐng)域的治療滿意度為內(nèi)生潛變量，構(gòu)建腦卒中患者心理、社會(huì)和治療領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)方程模型。根據(jù)參數(shù)估計(jì)值及修正指數(shù)對(duì)模型進(jìn)行修正，將抑郁刪除，最終得到擬合最優(yōu)的結(jié)構(gòu)方程模型，并由此得出各變量之間的影響路徑及效應(yīng)大小。

心理、社會(huì)和治療領(lǐng)域結(jié)構(gòu)方程模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑圖顯示：社會(huì)交往和家庭支持對(duì)回避有直接影響，標(biāo)準(zhǔn)化作用大小分別為0.67和0.24；回避對(duì)治療滿意度的標(biāo)準(zhǔn)化作用大小為0.31。社會(huì)交往通過回避對(duì)治療滿意度產(chǎn)生間接作用，標(biāo)準(zhǔn)化作用大小為0.21。家庭支持對(duì)治療滿意度既有直接作用，也通過回避產(chǎn)生間接作用，標(biāo)準(zhǔn)化作用大小分別為0.34和0.10。回避、社會(huì)交往和家庭支持對(duì)治療滿意度的總效應(yīng)大小分別為0.25、0.15和0.42，詳見圖2。

表4為心理、社會(huì)和治療領(lǐng)域結(jié)構(gòu)模型和整體適配度檢驗(yàn)結(jié)果。根據(jù)模型擬合指標(biāo)，該模型擬合效果較好。結(jié)構(gòu)模型可表示為：

AVO=0.67SOC+0.24FAS

SAT=0.31AVO+0.34FAS

表4 心理、社會(huì)和治療領(lǐng)域結(jié)構(gòu)模型結(jié)果及整體適配度結(jié)果

3 討論

本文基于結(jié)構(gòu)方程模型探討了腦卒中患者心理、社會(huì)和治療領(lǐng)域之間的關(guān)系，并研究了影響腦卒中患者心理和治療滿意度的因素，得知焦慮、社會(huì)交往和家庭支持以回避為中介影響患者的抑郁情緒，且社會(huì)交往和家庭支持以回避為中介影響患者的治療滿意度，回避是影響腦卒中患者抑郁和治療滿意度的重要因素。

心理、社會(huì)領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果顯示，焦慮對(duì)抑郁的影響作用最大，其次為社會(huì)交往和家庭支持。研究表明，在腦卒中康復(fù)時(shí)期，患者易產(chǎn)生焦慮情緒，人際交往的數(shù)量和質(zhì)量降低，發(fā)生腦卒中后抑郁的可能性較大[16]，這與本次研究結(jié)果一致。焦慮情緒的緩解、社會(huì)人際交往的加強(qiáng)以及良好的家庭支持有利于患者心情舒暢，有利于患者回避、抑郁情緒的預(yù)防和緩解。

進(jìn)一步利用心理、社會(huì)和治療領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)方程模型分析腦卒中患者治療滿意度的影響因素，得知家庭支持對(duì)腦卒中患者治療滿意度的影響作用最大，其次為回避情緒和社會(huì)交往。研究表明，良好的家庭支持可以讓患者感受到幸福，家庭支持的質(zhì)量越好，越有利于回避情緒的緩解，越有利于提高患者的治療滿意度；同時(shí)，患者社會(huì)交往越主動(dòng)，人際關(guān)系越健康，參與社會(huì)的能力與積極性越高，治療滿意度越高[15，17]，這與本次研究結(jié)果一致。心理和社會(huì)因素是影響腦卒中患者治療滿意度的重要因素，患者治療滿意度是心理和社會(huì)因素綜合效應(yīng)的結(jié)果，即社會(huì)交往和家庭支持通過回避情緒的中介調(diào)控作用影響腦卒中患者的治療滿意度。

因此，在提高腦卒中患者治療滿意度的過程中，要從心理、社會(huì)多方面進(jìn)行綜合干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員及家屬應(yīng)給予患者更多的物質(zhì)支持，同時(shí)多與患者溝通，增強(qiáng)患者心理適應(yīng)能力，幫助患者樹立康復(fù)及生活的信心，激發(fā)患者參與社會(huì)活動(dòng)的熱情，使患者能主動(dòng)調(diào)節(jié)和管理自己的情緒狀態(tài)，提高患者的治療滿意度。

本文所用的腦卒中PRO量表，治療領(lǐng)域的維度為滿意度，可進(jìn)一步增加患者的依從性，以更好地研究腦卒中患者心理、社會(huì)和治療領(lǐng)域之間的關(guān)系。

綜上所述，家庭支持、社會(huì)交往以及回避情緒均是腦卒中患者抑郁和治療滿意度的重要影響因素，社會(huì)交往和家庭支持通過回避的中介調(diào)控作用影響腦卒中患者的抑郁情緒和治療滿意度，進(jìn)而挖掘了社會(huì)、心理和治療領(lǐng)域之間的潛在聯(lián)系，為腦卒中患者治療提供了理論依據(jù)。