病案首頁質量控制與改進措施

陳友瓊 代生飛 陳英

【摘要】病案首頁作為病案的精華部分，對于患者治療方案的選擇有著積極的作用。但是目前醫院臨床醫生對于住院病案首頁填寫重視不夠，使得病案首頁的質量無法得到有效保障。本文針對我院病案首頁填寫及質量管理現狀以及改進措施進行分析。

【關鍵詞】?病案首頁;質量控制;改進措施

【中圖分類號】

R181.3+2【文獻標識碼】

B【文章編號】2095-6851（2020）05-175-01

病案首頁是醫療質量的重要數據來源，做好了病案首頁的質量控制工作，才能夠實現各項病案資料信息資源的充分利用，促進醫療管理水平進一步的提升。因此對病案首頁在填寫及質量管理工作中存在的問題進行分析，結合我院自身發展的特點進行改進，獲得良好的病案首頁數據的利用效果。

1?病案首頁質量控制的前期準備工作

（1）首頁數據填報通道的建立。醫院進行院內質控專家組的構建，院信息系統根據國家衛健委要求進行數據接口的統一設置，保障各項病案首頁數據傳輸的完整性、準確性。

（2）病案首頁質量控制體系的構建。醫院構建臨床科室、病案室以及醫院病案管理委員會三方參與的病案質控三級網絡。

（3）對首頁信息導入跟校對進行強化。進行標準疾病診斷、手術操作編碼系統導入環節的完善工作，促使臨床醫生的診斷編碼跟病案信息庫診斷編碼進行對應。通過信息采集自動導入系統的加強，可以避免首頁漏項跟邏輯錯誤等問題發生。

（4）做好病案首頁的規范填寫。組織醫院臨床醫生進行病案首頁填寫規范的學習，要求所有醫生對填寫標準準確掌握。此外醫院外派病案質量控制人員、編碼員參加上級病案管理培訓，促進病案首頁質量得到進一步的提升。

2?住院病案首頁質量控制中存在的主要問題

（1）主要診斷選擇錯誤。主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗總量資源最多、住院時間最長的疾病診斷。發生錯誤選擇的原因是臨床醫生知識欠缺，疾病診斷主要診斷選擇原則掌握不牢，一些疾病的主要診斷未能夠編到具體的部位，我院常見錯誤：一是產科的主要診斷應當選擇產科的主要并發癥或合并癥，沒有并發癥或合并癥，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數、胎數（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等;二是婦科的主要診斷未能夠編到具體的部位，如在對左側卵巢粘液性囊腺瘤患者的編制過程中，醫師只編寫到卵巢腫瘤，也就導致了主要診斷選擇錯誤的發生。

（2）其他診斷漏填、漏寫、漏編。在進行病案首頁診斷的填寫時，還可能出現重要并發癥跟合并癥被遺漏的問題。這主要是因為一些臨床醫生專科知識思維局限、診斷不全面等原因導致的。此外臨床醫生與質控人員僅僅注重病案首頁填寫過程中主要診斷跟主要手術的填寫，對于并發癥與合并癥的重視力度不足。

（3）主要手術操作選擇錯誤。部分醫生根據手術時間順序來進行手術操作的填寫，未按照手術操作填寫規則--首先選擇與主要診斷相對應的主要手術及操作，其他手術及操作按照手術優先原則，依日期順序逐一填寫。

（4）其他手術操作漏寫漏編。主要表現在醫生對于規范手術名稱無法進行準確的表達，比如在進行惡性腫瘤根治術中，需要對切除部位進行明確，這種情況下要求編碼員能夠在手術記錄單中進行手術部位等重要信息的找尋，時間比較短，遺漏問題難以進行有效控制。此外，編碼員因為自身醫學知識欠缺以及對手術方式了解不足等因素的影響，無法進行手術跟編碼情況的準確把握，其他手術操作漏寫漏編的問題也就時常發生。

（5）入院病情錯填。入院病情錯誤主要表現在入院時已經明確的疾病填寫無，如患者入院時明確告知“艾滋病”（病歷中記錄），但入院病情填寫4（無），這是醫療糾紛的隱患，必須給予高度重視。

（6）離院方式錯填。填寫錯誤率最高是“非醫囑離院”，如患者病情未治愈，但患者簽字要求出院或逃跑，離院方式應選擇“非醫囑離院”。

3?原因分析

（1）責任心不強。醫生重視程度不夠，責任心不強是導致病案首頁信息錯填、漏填的主要原因。病案首頁患者基本信息是由接診醫生詢問錄入，由醫院的HIS系統傳輸形成，如果患者入院時未帶有效證件，住院醫生后期未及時補錄，造成病案首頁信息不全。

（2）醫師知識欠缺，疾病主要診斷選擇原則掌握不牢，特別是低年資醫師培訓不夠，未熟練掌握。

（3）信息系統不完善。建立病歷模板不規范，醫生隨意粘貼、復制、導致出現病歷缺陷。

4?整改措施

（1）合理應用現代管理工具。在病案首頁填寫質量管理工作中積極應用“PDCA”管理工具。通過每月病案首頁質量控制體系的分析，就能夠及時找到影響首頁質量問題的因素并加以解決，促進病案首頁的填寫質量得到進一步的提高。

（2）病歷內涵質控是科室質控的重點，首先要抓診斷的準確性和全面性，建立健全“三級醫師”醫療質量控制體系，注重運行病歷的質控，以環節質量和過程質量為核心，認真落實三級醫師負責制。

（3）建立臨床醫師標準化診斷名稱庫【國家衛生健康委關于印發常用臨床醫學名詞（2019版）國衛醫函（2019）301號】。

（4）做好編碼質量督查工作。在編碼工作中需要加強對環節核查工作的重視力度，對病案首頁填寫過程中存在的漏缺情況進行記錄，提出針對性的解決方案。此外還要強化對病案室編碼員與臨床醫師的交流、溝通力度，做好病案檢查工作的持續糾正和改進。

（5）提升編碼員、醫生綜合素質。醫院的病案編碼員有著人員結構不合理、專業知識欠缺等問題，需要醫院加強編碼員的業務培訓，提升編碼水平。建議醫院吸引臨床醫生參與到編碼隊伍以及質控隊伍中來，使得病案首頁填寫過程中的臨床知識以及編碼規則能夠進行有機的結合，從而起到良好的指導效果。

4?結束語

病案首頁是反映醫療質量的重要數據來源，醫院只有將病案首頁填報水平的提升作為長期的系統性工作，構建多部門參與、多環節干預的質量管控體系，才能讓病案資料信息的可靠性跟合理性得以提高，使病案資料價值得到最大限度發揮，從而促進醫院的管理水平得到進一步提升。

參考文獻：

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