不同血管通路對長期維持血液透析患者透析充分性及營養(yǎng)狀況的影響

張 琳 劉俊英

（1、火箭軍第66 基地醫(yī)院，471003；2、河南科技大學第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽471003）

血液透析是目前臨床上慢性腎臟疾病終末期的替代療法，能夠有效糾正電解質紊亂及酸堿失衡問題，延長患者的生存期。但相關研究指出[1]，血透患者透析治療效果、生活質量均與血管通路的選擇有密切關系，因為合理、有效的血管通路能夠減少相關并發(fā)癥發(fā)生，提高體內毒素清除效果。當前臨床中，常用的血管通路有頸內靜脈帶滌綸套隧道導管（CTC）與自體動靜脈內瘺（AVF），現(xiàn)為對比分析CTC、AVF 兩種血管通路對長期維持血液透析患者透析充分性及營養(yǎng)狀況的影響差異，特選擇57 例血液透析患者進行隨機對照試驗，具體匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選標準：（1）均為終末期慢性腎臟疾病患者，現(xiàn)病情穩(wěn)定；（2）每周接受8～12h、療程6 個月以上的維持性血液透析治療；（3）自愿參加研究，簽訂同意書。

排除標準：（1）存在血透治療禁忌證；（2）伴凝血功能障礙、惡性腫瘤或感染性疾病；（3）不配合研究者。

收集我科2014 年2 月至2016 年2 月57 例血液透析患者為研究對象，根據(jù)隨機抽簽法將患者分為對照組（n=28）與實驗組（n=29），對照組：16 例男，12 例女，年齡38-64 歲之間，平均（54.24±9.66）歲，其中7 例患者原發(fā)病為糖尿病腎病，6 例為高血壓腎病、8 例慢性腎小球腎炎、1 例多囊腎，6 例其他；實驗組：15 例男，14 例女，年齡40-68 歲之間，平均（55.06±9.23）歲，其中9 例患者原發(fā)病為糖尿病腎病，5 例為高血壓腎病、7 例慢性腎小球腎炎、2 例多囊腎，6 例其他。兩組基本情況經對比，無顯著的差異（P>0.05）。

1.2 方 法

兩組患者均積極治療原發(fā)疾病，并在此基礎上進行血液透析治療。治療前均進行血管超聲檢查以了解病人造瘺血管狀況。

對照組選擇CTC 為血透通路，首選右側頸內靜脈作為穿刺點，應用撕脫型擴張器置管法建立皮下隧道置入透析導管，用導管自帶的滌綸套封閉皮膚入口及縫隙，且將滌綸套固定在距離皮膚出口處2-3 cm。

實驗組選擇AVF 血透通路，（1）患者取坐位，穿刺側上肢外展；（2）先標記動靜脈走行，再常規(guī)消毒皮膚、局部麻醉；（3）術者于頭靜脈-橈動脈處縱向切開皮膚長約4cm，用止血鉗仔細分離皮下組織，找到頭靜脈并對其游離2cm；（4）術者輕觸患者橈動脈搏動處，用血管鉗游離橈動脈1cm 左右，結扎分支血管；（5）檢查頭靜脈有無扭曲，夾閉近心端分支，并結扎遠心端；（6）根據(jù)患者實際情況以端側吻合或端端吻合的方式進行動靜脈吻合。通路建立后6-8周，待造瘺成熟后方可應用。

兩組均使用德國費森尤斯的4008 S 血液透析機及F60 聚砜膜高通量透析器（膜面積1.6m2）。每周透析2-3 次，每次3-4h，以碳酸氫鹽為透析液，設置血流量為180-300mL/min，透析液流量為500mL/min。

每次進行血液透析時，先應用碘伏消毒動靜脈接頭、隧道口，打開肝素帽，把封管的肝素抽取后開始進行透析。在血透過程中根據(jù)病人實際情況可遵醫(yī)囑適當給予低分子肝素抗凝，并用無菌紗布將血管通路包裹。血液透析結束時，用肝素封管。兩組均持續(xù)血液透析治療1 年。

1.3 觀察指標

（1）血透治療1 年后，比較兩組尿素清除指數(shù)（KT/V）、尿素清除率（URR）的差異。其中，KT/V=-In（透析后尿素氮值/透析前尿素氮值-0.008×透析時間）+（4+3.5R）×（透析超濾量/透析后干體質量）。URR=1-透析后尿素氮值/透析前尿素氮值。（2）于血透前后，檢測兩組患者相關營養(yǎng)指標（ALB、PA）變化情況并進行比較；（3）比較兩組在血透治療1 年內相關血透并發(fā)癥發(fā)生情況，包括栓塞、感染、內瘺功能喪失、血流量不足等。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS19.0 軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)數(shù)據(jù)予以χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)予以獨立樣本經t 檢驗。P<0.05說明差異具統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組KT/V、URR 值比較

透析1 年后，實驗組KT/V 值、URR 值均較對照組要高，差異明顯（P<0.05），見表1。

2.2 兩組透析前后相關營養(yǎng)指標比較

透析前，兩組ALB、PA 檢測值對比無明顯的差異性（P>0.05），透析1 年后，兩組患者的ALB、PA 檢測值均有所下降，但與治療前相比無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且組間差異也不明顯（P>0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥幾率比較

實驗組發(fā)生1 例感染，對照組發(fā)生4 例感染、2例栓塞。實驗組并發(fā)癥發(fā)生幾率3.45%（1/29），較對照組的21.43%（6/28）要低，差異明顯（χ2=4.275，P=0.039）。

表1 兩組KT/V、URR 值比較（±s）

表1 兩組KT/V、URR 值比較（±s）

組別實驗組對照組t 值P 值例數(shù)（n）29 29 KT/V（%）1.59±0.09 1.24±0.17 10.017 0.000 URR（%）66.07±3.14 51.20±3.75 16.252 0.000

表2 兩組透析前后相關營養(yǎng)指標比較（±s）

表2 兩組透析前后相關營養(yǎng)指標比較（±s）

組別例數(shù)（n）ALB（g/L） PA（mg/L）實驗組對照組t 值P 值29 29透析前36.18±2.65 37.53±3.39 1.674 0.100透析1 年后35.48±4.63 33.14±5.45 1.756 0.085透析前268.24±6.23 269.58±5.47 0.857 0.395透析1 年后260.58±13.25 265.69±8.96 1.698 0.095

3 討 論

相關臨床研究指出[2]，選擇安全、有效的血管通路是保證血透治療順利進行操作的基礎。相關指南也指出，血管通路的建立必須要滿足3 個條件[3-4]，（1）在確保血流量充足的前提下，能夠重復建立血液循環(huán)；（2）可長期應用；（3）相關透析并發(fā)癥少。目前臨床上，常見的血管通路有CTC、AVF 等，其中CTC 操作簡單，無需進行穿刺，建立后即可使用，且具有創(chuàng)傷小，舒適度高等特點。然而，該通路在實際臨床中還是有不足之處的，例如：血管內容易出現(xiàn)血栓形成或導管外有血管鞘形成，均能夠造成血流量減少，進而誘發(fā)栓塞、感染等導管相關性并發(fā)癥，被迫終止血透治療。而AVF 是通過人工方式將皮下距離相近的橈動脈、頭靜脈聯(lián)結起來形成體內動靜脈直通管道，有效增加了淺表靜脈的血流量，減少相關并發(fā)癥發(fā)生[5]，且AVF 具有傷口自動愈合、可重復穿刺、應用時間長等優(yōu)點。

本研究經對比分析也發(fā)現(xiàn)，兩組ALB、PA 值透析前后均無明顯變化，提示AVF、CTC 均不會影響患者的營養(yǎng)狀況。另外，選用AVF 的實驗組其KT/V值、URR 值均顯著高于使用CTC 的對照組，且相關并發(fā)癥發(fā)生率也低于對照組，提示與CTC 相比，AVF 在血液透析治療中的透析效果更好，安全性更高，可作為建立透析通路的理想選擇。這主要是因為AVF 血管通路在動靜脈內瘺建立后無需與體外的導管相連，這既可減少感染的幾率，又可避免導管因脫落而出現(xiàn)大出血等不良事件。

總之，與CTC 相比，AVF 在血液透析治療中的透析效果更好，安全性更高，可作為建立透析通路的理想選擇。