腦脊液二代測序診斷艾滋病合并弓形蟲腦炎1例報告

田 盼， 楊 麗， 付建敏， 梁花敏， 范學文

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)，病原學為人類免疫缺陷病毒(HIV)，目前已成為嚴重威脅公眾健康的重要衛生問題。弓形蟲腦炎(Toxoplasma gondii Encephalitis，TE)是由弓形蟲引起，是艾滋病患者腦部最常見的機會性感染。弓形蟲感染在普通人群中隱性感染率較高，但在AIDS人群中可引起嚴重的弓形蟲腦炎，是AIDS患者常見的致死原因之一[1]。TE最常見的臨床表現是頭痛、意識障礙或運動無力和發熱的局灶性腦炎，有部分患者也可表現為非局灶性表現如頭痛和精神癥狀。如不及時進行治療，疾病進展可出現癲癇發作、意識障礙、昏迷甚至死亡[2]。近期我院收治1例通過腦脊液二代測序確診的艾滋病合并弓形蟲腦炎患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，25歲，主因“間斷頭痛、乏力14 d，發熱5 d”于2019年8月29日住院，入院14 d前開始出現頭痛伴乏力，以前額部為主，呈間斷性跳痛，發作數分鐘可自行緩解，尚可忍受，伴乏力、煩躁感，自行口服感冒藥，頭痛癥狀緩解，5 d前出現發熱伴寒戰，以夜間為主，白天可降至正常，體溫高達39 ℃，無咳嗽、咳痰，于診所治療后頭痛加重，難以忍受，入住我院神經內科，病程中患者神清，精神差，飲食及睡眠不佳，大小便正常，近半年體重減輕4 kg左右。入院查體：T37.2 ℃，P89次/分，R20次/分，Bp98/59 mmHg，神清，語利，雙側瞳孔等大正圓，直接及間接對光反應靈敏，雙眼球各方向活動到位，伸舌居中，四肢肌力5級，肌張力正常，四肢腱反射正常，雙側病理征陰性，頸強直，頸抗頦胸3指。肛周可見皮膚破潰，局部可見膿性滲出。否認輸血史及靜脈吸毒史，拒絕提供同性戀及性生活史。主要實驗室檢查：入院當天血常規：白細胞計數3.39×109/L，淋巴細胞絕對值0.76×109/L，血紅蛋白136 g/L。生化常規：總蛋白64 g/L ，白蛋白37.46 g/L，乳酸脫氫酶332 U/L。感染3項：血清淀粉樣蛋白A42.7 mg/L↑，降鈣素原0.05 ng/L，超敏CRP3.74 mg/L。腰穿腦壓145 mmH2O，腦脊液常規、細胞學、阿利新藍染色均正常。腦脊液生化：糖2.04 mmol/L↑，蛋白1.16 g/L↑。8月30日復查腰穿腦壓大于330 mmH2O，腦脊液生化：糖2.06 mmol/L↑，蛋白1.23g/L↑。血清病毒八項：弓形蟲抗體IgG123 IU/ml↑，IgM3 AU/ml。GM試驗及G實驗均陰性。結核感染T細胞檢測均陰性。腫瘤標記物均正常。主要輔助檢查：9月3日腦脊液二代測序結果回報：弓形蟲特異序列數63828、細環病毒特異序列數10。HIV抗體檢測：HIV抗體陽性。CD4+淋巴細胞檢測：百分比5%，計數<5個/μl。常規腦電圖示廣泛輕度異常腦電圖(清醒期背景節律慢化，雙側前頭部θ波陣發)。影像學資料：8月27日頭部核磁增強：左側小腦半球(見圖1)、雙側大腦半球見多發異常信號(見圖2)，較大位于左側顳葉(見圖3)，大小約2.8 cm×2.1 cm，呈長T1、長T2信號， T2flair高信號，增強后病灶呈環形強化，部分病灶內可見壁結節，病灶周圍水腫明顯，腦干未見明顯異常。9月3日意識障礙時復查頭部CT：腦干、左側小腦半球及雙側大腦半球多發低密度灶(見圖4)。診療經過：入院后考慮患者顱內感染(化膿性腦炎？病毒性腦炎？)，給予頭孢曲松抗細菌、阿昔洛韋抗病毒治療，甘露醇、甘油果糖聯合七葉皂苷鈉脫水降顱壓治療。9月3日患者出現意識障礙，呈淺昏迷狀，復查頭部CT提示腦干新增病灶，同日腦脊液二代測序結果回報：弓形蟲感染、細環病毒感染。最終診斷：(1)顱內感染(弓形蟲腦病，細環病毒);(2)獲得性免疫缺陷綜合征，艾滋病期。立即停用頭孢曲松，加用阿奇霉素靜滴聯合復方磺胺甲噁唑口服抗弓形蟲治療。9月7日患者體溫恢復正常，神志逐漸清楚，癥狀逐漸改善，9月12日要求出院，院外9月15日開始加用HAART(替洛福韋+拉米夫定+依非韋倫)藥物治療。

2 討 論

艾滋病合并弓形蟲腦炎患者臨床表現復雜，確診困難，誤診率高，致死率高。根據2018年中國艾滋病診療指南弓形蟲腦病的診斷主要依靠：臨床表現為發熱伴局灶或彌漫性中樞神經系統損害，頭部CT呈單個或多個低密度病灶，增強掃描呈環狀或結節樣增強，周圍一般有水腫帶，MRI表現為顱內多發長T1和長T2信號，正電子發射掃描PET檢測有助于臨床診斷，確診依賴腦組織活檢[3]。近年來應用PCR技術[4]病原學及免疫學方法對于弓形蟲病的診斷，顯示出很高的臨床價值，重組抗原診斷弓形蟲病的特異性很高[5]，但敏感性仍低于天然抗原[6]，對于TE患者來說腦活檢耗費時間長，創傷大，依從性差，臨床難以實現。弓形蟲血清抗體陽性在弓形蟲隱性感染患者中普遍存在，高滴度的抗體或抗體增高4倍以上，有助于診斷TE，但僅1/3患者抗體滴度升高[7]。艾滋病患者因免疫功能受損，IgG抗體多數呈陰性或升高不明顯，2013年劉春禮等人報道的31例艾滋病合并弓形蟲腦炎患者中僅有5例血清IgG抗體陽性[1]；2016年成驄等人報道的11例艾滋病合并弓形蟲腦炎的患者中僅有4例血清IgG抗體陽性[8]，兩篇報道中所有患者IgM抗體均為陰性，因此血清弓形蟲抗體檢測不可作為確診依據。本例患者血清IgG抗體滴度輕度升高，未達到增高4倍以上的標準，IgM抗體陰性。

影像學檢查尤其是MRI檢查在AIDS合并弓形蟲感染中具有至關重要的作用。典型的TE患者CT表現為多斑片狀、片狀、結節狀低密度灶，部分有混雜密度影[9]；MRI表現為斑片狀、片狀及結節狀長T1、長T2信號，Flair序列多為高信號，DWI為稍高或等信號，增強可呈環狀、多環狀、斑片狀、結節狀、靶樣強化，病灶周圍水腫無明顯強化，環壁形態多變，薄壁多見[10]。本例患者CT/MRI表現典型，9月3日頭部CT可見腦干、左側小腦半球及雙側大腦半球多發多斑片狀、片狀低密度灶，8月27日頭部MRI表現為長T1、長T2信號，Flair序列高信號，增強后見環形強化病灶符合TE的典型影像學表現。二代測序是一種快速、準確的病原微生物檢測手段，該技術的臨床應用主要采用短序列測序，通量高、成本低，但因質控方法的缺陷、驗證標準的不統一等不足，目前可作為傳統檢測手段的有效補充。腦脊液二代測序技術作為中樞神經系統感染的輔助診斷技術，可以快速、靈敏的檢測病原體，提供致病菌的種屬信息，縮小檢測范圍[11]，為臨床上診斷困難的中樞神經系統感染提供可靠依據。本例經患者及家屬同意后，行腦脊液二代測序技術檢測出腦脊液中弓形蟲特異性序列數63828，結合患者臨床表現、弓形蟲血清抗體滴度升高及影像學顱內多發斑片狀病灶明確診斷為弓形蟲腦炎。美國國家衛生研究院聯合美國感染病學會HIV醫學協會共同發布的HIV感染的成人和青少年機會性感染的預防和治療指南推薦一線治療方案為乙胺嘧啶+磺胺嘧啶[2]，國內病原治療亦首選乙胺嘧啶+磺胺嘧啶，對于磺胺嘧啶不能耐受或一線治療無反應的替代治療主要有SMA-TMP聯合克林霉素或阿奇霉素[3]。國內有報道使用復方磺胺甲噁唑聯合阿奇霉素抗弓形蟲治療，本例患者因無法獲取乙胺嘧啶、磺胺嘧啶，自行外購復方磺胺甲噁唑，遂給予阿奇霉素0.5 g QD靜滴聯合復方磺胺甲噁唑2片Bid口服，患者癥狀改善后出院。

A：T1WI示左側小腦半球長信號；B：T2WI示左側小腦半球長信號；C：T2 flair高信號；D：左側小腦半球病灶未見明顯增強

A～C及E～F：雙側大腦半球多發長T1、長T2信號， T2flair高信號；D、H：雙側大腦半球病灶呈環形強化，其中部分病灶內可見壁結節

圖2 頭部核磁雙側大腦半球多發病灶

A：T1WI示左側顳葉長信號；B：T2WI示左側顳葉長信號；C：T2 flair示左側顳葉高信號；D：示左側顳葉病灶環形強化

A、B：腦干及左側顳葉低密度病；C～F：雙側大腦半球多發低密度病灶

綜上，對于以頭痛伴發熱起病，病情進展較快，影像學顱內多發異常病灶，腦脊液常規檢查未見明顯異常的患者，如發現其合并艾滋病或其他免疫缺陷癥的患者應盡早完善腦脊液二代測序明確診斷，為臨床診治提供病原學依據，從而提高早期診療率，減少并發癥及病死率。