以眼瞼下垂為首發癥狀的Lambert-Eaton綜合征1例報告

陳穎超， 李海鵬， 張 翀， 李秋利， 陳道輝， 黃仁彬

Lambert-Eaton肌無力綜合征(Lambert-Eaton myasthenic syndrome,LEMS)是一種由免疫介導的突觸前膜乙酰膽堿釋放障礙綜合征，主要表現為肌無力、自主神經功能障礙、腱反射減退或消失等。一般不累及顱神經支配的肌肉，故眼瞼下垂、復視等癥狀罕見。我們收治了1例以眼瞼下垂為首發癥狀的Lambert-Eaton綜合征患者，報道如下。

1 臨床資料

患者,男性，66歲，因“右眼瞼下垂1 w余”于2019年6月3日入我院?；颊咴V1 w前無明顯誘因出現右眼瞼下垂，睜眼費力，無明顯加重或緩解因素，無晨輕暮重，無視物重影、視野缺損;無肢體乏力、麻木;無咳嗽咳痰、畏寒發熱等。既往體健，有吸煙史40余年，20支/d。體查：心、肺、腹未見明顯異常，神志清楚，雙瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，右眼瞼下垂，遮蓋右側瞳孔上2/3，左眼各向運動靈活，右眼呈外下斜位，上下內收有活動，較對側弱，無眼震，眼肌疲勞試驗可疑陽性，四肢肌力、肌張力正常，腱反射減退，共濟運動可，感覺正常對稱，病理反射未引出。門診頭部MR及CTA未見明顯異常。入院時擬診為重癥肌無力。完善各項相關檢查，血尿便常規、肝腎功能、電解質、血沉、C反應蛋白、腫瘤標志物、結締組織及風濕免疫全套示大致正常。胸片、心電圖、心臟及消化泌尿系彩超未見明顯異常。新斯的明試驗及冰袋試驗(-)；神經肌肉疾病檢測(AchR-Ab,Musk-Ab,Titin-Ab,RyR-Ab)陰性。予溴吡斯的明60 mg，3次/d，癥狀未見明顯改善。行腰椎穿刺術，腦脊液檢查未見異常。肌電圖：重復電刺激下雙側眼輪匝肌、小指展肌及斜方肌動作電位低頻遞減，高頻遞增，結果提示神經肌肉接頭前膜病變(見圖1)。電壓門控鈣通道(VGCC)抗體(放免法)：118.070 pmol/L(正常值≤30)。肺部平掃+增強CT示左下肺門可疑占位性病變，PET-CT示：左下肺門結節灶，惡性腫瘤可能性大(見圖2)；進一步行支氣管鏡及活檢示小細胞肺癌(見圖3)。最終確診為：(1)Lambert-Eaton肌無力綜合征；(2)左肺小細胞肺癌。

2 討 論

Lambert-Eaton肌無力綜合征是以進行性對稱性肢體近端(肩胛肌、骨盆帶)和軀干肌無力、病態疲勞為主要表現。肌無力通常由近端向遠端、由尾端向頭端發展，可累及延髓肌和眼外肌，單純眼外肌受累極其罕見。多有腱反射減弱或消失，感覺無異常[1]。約50%～60%的LEMS為副腫瘤性，其中以小細胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)多見；非副腫瘤性LEMS患者常合并其他自身免疫因素，如甲狀腺疾病、類風濕關節炎、干燥綜合征等[2]。對副腫瘤性LEMS通常認為是癌腫對神經系統的遠隔效應。P/Q-VGCC抗體是導致LEMS的直接原因，約85%～90%的LEMS患者血清中可測到P/Q-型VGCC抗體[3]。SCLC的腫瘤組織中有P/Q-VGCC的表達并刺激機體產生VGCC抗體，免疫系統攻擊腫瘤的同時，可觸發突觸前膜上的抗體交叉免疫反應,阻滯鈣離子傳遞，使突觸前膜部位的乙酰膽堿釋放減少,導致肌無力的發生[4]。P/Q型VGCC功能受抑可導致自主神經節前與節后纖維乙酰膽堿釋放減少而引起自主神經功能不全的癥狀。其中以口干癥狀最為常見，男性勃起功能障礙和便秘多見，體位性低血壓、排尿困難、眼干、排汗困難等相對少見[2]。所以腫瘤被認為是LEMS發病的根本原因[5]。

副腫瘤性LEMS常發生在惡性腫瘤確診前數月至數年，患者常無任何原發惡性腫瘤的癥狀。本例患者由類似動眼神經麻痹體征入院，四肢肌肉未受累，曾誤診為動眼神經麻痹，完善相關檢查及補充病史后方知右眼外下斜視為先天性。入院后擬診為重癥肌無力眼肌型，疲勞試驗、新斯的明試驗、冰袋試驗及檢驗檢查均不支持診斷，腫瘤篩查沒有陽性提示，肌電圖給予突觸前膜病變線索，VGCC抗體陽性進一步證實“Lambert-Eaton肌無力綜合征”，同時縮小了腫瘤病因，重點篩查肺癌，肺部CT及PET-CT檢查發現異常，最后病理證實為小細胞肺癌。重癥肌無力患者中有90%首先表現為眼部癥狀，而LEMS患者僅為5%[2]，且LEMS臨床特點不如重癥肌無力強，早期很難識別，常因其非特異性癥狀而被誤診。一般來說，重癥肌無力患者的肌無力向顱尾方向發展，而LEMS則相反，且大多數重癥肌無力患者無自主神經功能障礙及腱反射減弱的表現。LEMS一般根據臨床癥狀、電生理檢查和抗體檢測來診斷，神經電生理檢查的異常是肌無力綜合征最重要的診斷依據。低頻刺激第5波較第1波的波幅下降大于20%;高頻刺激時第75波較第1波波幅遞增大于100%，甚至達到250%以上[6]。并非所有的LEMS患者都表現為抗VGCC抗體陽性，因此臨床癥狀、體征及神經電生理檢查對診斷更為重要。

圖1 雙側眼輪匝肌、小指展肌及斜方肌及在低頻(1 Hz，3 Hz，5 Hz)重復電刺激下第1波和第5波峰峰值動作電位波幅遞減，最大遞減波幅達46.8%。在高頻(20 Hz，100 Hz)重復電刺激下第1波和第75波峰峰值動作電位波幅遞增，最大遞增波幅達185%。結果提示神經肌肉接頭前膜病變

圖2 PET-CT示左下肺門結節灶，惡性腫瘤可能性大 圖3 HE 20× 支氣管鏡活檢病理示小細胞肺癌

對于已確診為副腫瘤性Lambert-Eaton綜合征的患者，應盡早對原發腫瘤進行治療,其神經系統癥狀可得到有效改善。目前順鉑和依托泊苷的聯合用藥配合放射性治療已逐漸成為SCLC-LEMS患者腫瘤治療的標準方案[7]。對于非副腫瘤性Lambert-Eaton綜合征患者，3,4-二氨基吡啶為首選藥物[3]，聯合使用3,4-二氨基吡啶對癥治療和免疫抑制劑，無論有無抗腫瘤治療，對大多數患者來說通常是有效的[8]。

在臨床上對于單側眼瞼下垂的患者，不符合顱神經病變和重癥肌無力的診斷時，應考慮LEMS，并進行常規腫瘤篩查，早期的診斷及治療對患者的預后很重要。