腦微出血與認知功能障礙的相關性分析

馬 紅， 楊 萍, 范學文

目前，我國人口老齡化呈逐年加重趨勢，認知功能障礙與癡呆患者人數也隨之增長，認知功能障礙的相關問題已成為我國乃至全球亟待解決的醫學衛生問題之一。血管性認知功能障礙(vascular cognitive impairment,VCI)隨著腦血管病的高發病率，成為僅次于阿爾茨海默病導致老年認知功能障礙的常見原因之一，其最主要的臨床分型即為腦小血管病相關的認知功能障礙，約占VCI的36%～67%[1]。越來越多的證據表明，腦微出血與認知功能障礙可能存在一定關聯性，然而尚缺乏定論。本研究通過探討腦微出血與認知功能障礙的相關性，以期對臨床患者進行個體化治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月-2019年6月間本院收治的經頭部磁共振平掃檢查未見異常的患者113例，其中男83例，女30例，年齡60歲～85歲。所有對象均簽署知情同意書并能配合完成MRI檢查，并排除有視覺、聽覺和運動、理解障礙者、近期服用影響認知功能的藥物者、合并有影響認知功能潛在風險的其他疾病及入組前已診斷認知功能障礙者。

1.2 方法 對所有患者記錄年齡、受教育年限、性別等基礎資料及糖尿病、高血壓及腦卒中家族史等危險因素，并抽取空腹血完成血脂檢測。所有患者均在我院GE1.5T磁共振儀行頭部核磁共振平掃及SWI序列掃描。CMBs的判定標準：(1)SWI上低信號病灶[2]；(2)圓形或卵圓形；(3)邊界規則；(4)體積小(2～5 mm或2～10 mm)；(5)病灶至少有1/2被腦實質環繞；(6)常規T1、T2序列不顯影或顯示欠清。CMBs分級標準：按腦微出血病灶的數量分為：3級：病灶數>15個;2級：病灶數6～15個;1級：病灶數1～5個。由2位高年資且對神經影像學閱片經驗豐富的放射學醫師在不了解患者臨床資料情況下觀察SWI序列圖像，記錄CMBs部位、數量、大小、形態等[3]。

1.3 觀察指標 采用蒙特利爾認知功能評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評價認知功能。認知功能異常則MoCA評分<26分；若受教育年限<12 y，分界值為25分。得分越高，說明認知功能越好。以MoCA評分≥26分為認知功能正常組，共71例；MoCA評分<26分為認知功能障礙阻，共42例，比較兩組患者臨床危險因素及腦微出血病灶數量、發生率、解剖部位差異。

2 結 果

2.1 兩組患者影響MoCA評分的臨床危險因素比較 通過對影響MoCA評分的危險因素比較后得出：認知功能正常組受教育年限平均值為(11.25±3.26)y;認知功能障礙組受教育年限平均值為(9.58±2.26)y，差異有統計學意義(t=6.091，P=0.004)。認知功能障礙組CMBs數量顯著高于認知功能正常組，差異有統計學意義(t=20.561，P<0.001)。認知功能正常組CMBs陽性6例(發生率8.45%);認知功能障礙阻CMBs陽性22例(發生率52.38%)，差異有統計學意義(χ2=27.324，P<0.001)。認知功能障礙阻腦白質病變人數顯著高于認知功能正常組，差異有統計學意義(χ2=2.927，P=0.014)(見表1)。將表1中差異有顯著性的因素(包括：CMBs數量、CMBs陽性、腦白質病變、受教育年限)引入多元Logistic回歸分析，計算P值(見表2)。結果顯示：CMBs數量、CMBs陽性及受教育年限對MOCA的評分影響差異顯著，有統計學意義(P值分別為0.019、0.006、0.029)。

2.2 腦微出血與MoCA評分相關性分析 腦微出血病灶位于基底節區與MoCA評分呈負相關(t=4.668，P<0.001)(見表3),腦微出血分級與MoCA評分呈負相關(F=20.953，P<0.001)。對比CMBs2級與CMBs1級MoCA評分，可見CMBs分級2級MoCA評分顯著低于CMBs分級1級，差異有統計學意義(t=6.538，P<0.001)；對比CMBs分級3級與CMBs分級2級MoCA評分，可見CMBs分級3級MoCA評分顯著低于CMBs分級2級，差異有統計學意義(t=6.345，P<0.001)；同時對比CMBs分級3級與CMB分級1級MoCA評分，可見CMBs分級3級MoCA評分顯著低于CMBs分級1級，差異有統計學意義(t=11.375，P<0.001)(見表4、圖1)。

表1 影響MoCA評分的危險因素比較

表2 影響MoCA評分因素的多元Logistic回歸分析

表3 CMBs發生部位與MoCA評分的關系

表4 MoCA評分在CMBs各級之間的分布

與CMBs分級1級相比aP<0.001；與CMBs分級3級相比bP<0.001

圖1 MoCA評分在CMBs各級之間的分布

3 討 論

由腦內<200 μm微小血管病變導致微小出血為主的腦實質損害稱為腦微出血(CMBs)，其是腦小血管病的一種影像學表現。以往因腦微出血起病隱匿且缺乏特異性臨床表現而容易被忽視。近年來隨著影像學技術的發展，特別是SWI及GRE序列的應用，CMBs的檢出率逐漸增高。越來越多的研究表明CMBs與認知功能障礙密切相關[4]。De Souza JM等認為GRE序列在觀察腦微出血上存在模糊效應，靜脈血管難以與腦微出血鑒別，尤其是小于2 mm的病灶難以顯示[5]，而SWI在小于2 mm的病灶檢出敏感性明顯高于GRE序列。鑒于此，本研究采用SWI序列作為腦微出血的影像學診斷依據。

本研究發現受教育年限與認知功能障礙的嚴重程度呈負相關，可能對于腦血管病的認識在受教育年限低的人群中不足，因此預防及就醫的重視程度不足相關。很多研究表明，受教育年限與認知功能減退速度呈負性相關[6]。Sun等進行了一項關于老年人認知功能的橫斷面研究，研究對象涵蓋了臺灣19個城市，研究表明受教育程度與認知功能存在密切聯系[7]。不斷的學習可引起腦力活動的持續進行，進而刺激腦細胞的興奮，從而提高記憶力、改善認知功能。

同時本研究亦發現CMBs病灶數量與及認知功能障礙的嚴重程度呈負相關，且CMBs的部位不同，對認知損害的總體程度也不同，其中以深部白質最為多見，基底節區CMBs病灶與認知功能障礙程度呈負相關。認知功能損害與CMBs的病理學機制尚不明確。有研究顯示，對CMBs及阿爾茨海默病早期患者量化并重建大腦網絡效率相關的研究得出， CMBs≥3個病灶腦白質中斷比無CMBs更顯著，區別于其他小血管病變標記[8,9]。微出血血管本身的血液滲出、出血體積及病理學變化使腦組織發生廣泛性損傷，可能是CMBs對認知功能損害，使多個領域及單個領域認知功能受影響的基本原理[10]。CMBs對皮質下及皮質結構之間的神經網絡造成的損傷可能比大血管病更嚴重[11]。但目前對于腦微出血與認知功能障礙的相關性尚無統一定論，仍需進一步研究證實。

綜上所述，CMBs不僅僅是小血管病的一種影像征像，而是由多重危險因素綜合作用所致。通過本研究提示CMBs對認知功能障礙影響是腦血管病的獨立危險因素，與其他腦血管病危險因素并存，是造成認知功能損害因素之一。臨床上應積極對認知功能障礙患者行MoCA評分并結合SWI檢測，達到對CMBs患者早發現、早干預，提高該類患者生活質量，改善預后。