他汀類藥物用藥依從性對缺血性腦卒中患者卒中復發的影響

朱 江， 郭 森， 趙 亮， 竇志杰， 朱云波

缺血性腦卒中(ischemic stroke，IS)是指各種原因所致的急性腦血管完全或不完全閉塞，所引起的腦局部血液供應障礙，導致病變區腦組織缺血、缺氧性壞死，從而出現相應神經功能缺損[1]。IS在全球范圍內發病率及致殘率均較高，給患者個人、家庭及社會均帶來嚴重負擔與困擾[2,3]。近年來隨著現代醫學的快速發展，IS的死亡率出現明顯下降趨勢，但其發病、復發率反而呈逐年升高趨勢[4～6]。

據統計[7,8]，腦血管病患者2 y內復發率約為 25%，而5 y復發率可高達40%，其中IS占比更是高達65%。因此，IS的二級預防就顯得尤為重要。他汀類藥物是IS二級預防常用藥物，具有降脂及腦血管保護作用，并可改善遠期預后[1]。本研究為觀察IS患者出院后他汀類藥物的服藥依從性對卒中復發的影響，選取我院收治的IS患者，出院后進行隨訪，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月-2017年1月間收治的IS患者400例，男256例，女144例，年齡31～89歲，平均年齡(60.1±10.9)歲。合并高血壓患者240例，合并冠心病患者54例，合并糖尿病患者105例，合并高脂血癥患者92例。入選患者IS診斷均符合第四屆中華神經科學會制定的診斷標準[9]，經MRI和/或CT確診，并明確血管病變情況。排除非腦血管病事件、無癥狀腦卒中、局部病灶體征靜止性腦梗死、腦出血性病灶、意識障礙、惡性腫瘤、嚴重的心、肝及腎功能不全、不能服藥或不能配合研究患者。

1.2 方法 入選患者入院后均進行常規治療，并接受他汀類藥物口服治療，在出院后繼續進行他汀類藥物口服進行二級預防，同時給予抗血小板藥物口服，對合并高血壓、糖尿病、冠心病患者均給予定期常規用藥指導，嚴重控制糖、脂代謝及血壓平穩。患者出院后于3 m、6 m、12 m時進行隨訪，對患者恢復情況、不良反應進行記錄，對患者用藥情況隨訪中，如患者有停藥情況，詳細了解停藥原因；對患者服藥依從性進行判定。判定標準：良好：患者可遵照醫囑，按既定用藥方案服藥；不良：因各種原因間斷服藥、自行減藥、不服藥或自行替換用藥等。對比良好組及不良組患者有否卒中復發,卒中復發判定標準：(1)經影像學檢查發現新病灶；(2)原有神經癥狀、體征消失后再出現；(3)除外進展性腦卒中后，初發癥狀、體征加重。

2 結 果

2.1 隨訪結果及出院后各時間點服藥依從性情況 入選400例患者最終獲完整隨訪345例，失訪55例(15.9%)，死亡6例(1.7%)，復發61例(17.7%)，入選患者服藥依從性隨出院時間延長呈下降趨勢(見表1)。

2.2 服藥依從性不良原因 入選患者中因副作用停止服藥患者共計14例，其中因服藥過程中出現肝功能異常11例(78.6%)；因胃腸道不適停藥患者1例(7.1%)；因肌痛停藥2例(14.3%)。本研究中在他汀類藥物二級預防過程中因副作用停藥的主要原因為肝功能異常，引起服藥依從性不良原因(見表2)。

2.3 卒中復發情況對比 良好組IS復發率低于不良組，組間比較具有統計學差異(P<0.05)(見表3)。

表1 出院后各時間點服藥依從性情況 [例(%)，n=345]

表2 服藥依從性不良原因

表3 卒中復發情況對比

組間比較具有統計學差異P<0.05

3 討 論

腦血管疾病是導致人類死亡的三大疾病之一，發病機制為因各種腦血管病變所引起的腦功能障礙[10,11]。據統計[12]，全球因腦血管病患者死亡病例中，發展中國家占比高達2/3。而我國腦血管病發病例中IS占比則高達70%以上，50%～70%的患者會遺留嚴重殘疾[13]。有調查顯示[14]，IS發病與年齡密切相關性，我國>60歲人群IS發病率約為<60歲人群的2～3倍。但近年研究顯示[15]，IS發病平均年齡呈現逐年下降趨勢。因此，如何有效進行二級預防，對降低卒中復發、改善患者遠期預后意義重大。

高血壓、糖尿病、高脂血癥均是引起IS發病的獨立危險因素。有研究表明[16]，收縮壓每升高20 mmHg或舒張壓升高10 mmHg，腦卒中發病率可提高兩倍；而糖尿病患者腦卒中發病風險高是正常人群兩倍。隨著現代診療技術的不斷進步，使IS患者死亡率大大降低，但患者出院后如何有效的預防卒中復發，則成為臨床研究的熱點問題。另有研究報道稱[17]，國內缺血性腦卒中1 y整體復發率為11.2%，卒中后復發率為13.5%。本研究結果中入選患者1 y整體復發率為17.7%，略高于文獻報道，但與文獻報道結果相近；亦證實IS患者出院后仍具有較高復發率的特點，臨床應將如何預防IS患者出院后復發列入重點研究問題。IS的一級預防是針對存在危險因素或健康人群所展開的預防，但預防開展難度較大，預防對象很難對預防措施進行長期堅持，基于此IS的二級預防就顯得尤為重要[18]。IS的二級預防是指針對已出現腦缺血癥狀或已有IS發作史的患者所采取的防治措施，且其有效性已被多項臨床試驗證實[19]。但二級預防的有效實施很大程度取決于患者的依從性。然而，二級預防措施的依從性受患者年齡、收入、生活習慣等因素影響極大，使的IS二級預防依從性參差不齊。有研究顯示[20]，IS出院1 y后他汀類藥物用藥依從性不良者占34.1%。本研究中入選患者出院1 y后他汀類藥物用藥依從性不良率高達42.0%，亦證實IS患者出院后二級預防依從性現狀不容樂觀，且隨出院時間延長明顯下降，其中以自覺服藥無用占比最多。本研究中，良好組IS復發率低于不良組(P<0.05)，證實IS患者出院后按醫囑服用他汀類藥物能有效降低卒中復發率。因此，臨床應對此類患者增強二級預防的宣教力度，提高患者對他汀類藥物二級預防效果的認可度，亦有助于降低IS患者出院后卒中復發率。

綜上所述，IS患者出院后他汀類服藥依從性隨出院時間延長呈下降趨勢，IS患者出院后的他汀類藥物服藥依從性可影響缺血性腦卒中復發，提高出院后他汀類藥物服藥依從性可降低卒中復發率。