以癲癇起病結節性硬化癥患者的臨床診治及基因特點回顧性分析

楊皓翔， 褚 旭， 夏 敏， 張彥可， 李秋波， 張軍臣， 孔慶霞

結節性硬化癥是一種常染色體顯性遺傳疾病，位于9號染色體的TSC1或位于16號染色體的TSC2的雜合突變是主要原因，發病率為1/6000～1/10000[1]。回顧TSC的歷史：從1835年面部血管纖維瘤圖片首次出現在皮膚病圖譜中，到1880年法國神經病學家Bourneville首次報告并命名TSC，再到1993年、1997年分別確定TSC2和TSC1突變位點。TSC會引起神經系統、皮膚、心臟、腎臟等多器官改變，神經系統改變以癲癇、發育遲滯、局灶性神經功能缺失為主，尤以TSC相關癲癇(TSC-related epilepsy,TRE)最為常見，其中70%為藥物難治性癲癇，是患者最常見的就診原因[2,3]。癲癇發作出現年齡越小越易出現精神發育遲滯，患者易誤診為原發性癲癇[4]。本研究回顧分析TRE患者臨床特點和基因檢測結果，為廣大TSC患者帶來更有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集10例患者基本信息，性別、年齡、發病年齡、出生情況、發作形式、用藥情況等。

1.2 入組對象 納入標準:(1)2014年11月-2019年11月，我院神經內科、神經外科、兒科收治的確診結節性硬化癥患者;(2)符合2012年國際TSC共識會議[5]最新修訂的診斷標準，包括基因診斷、臨床診斷。排除標準:(1)排除其他疾病所致腦部病變及癲癇發作者;(2)排除TSC合并其他腦部損傷，如合并腦外傷、腦血管病、腦炎等。

1.3 輔助檢查方法 視頻腦電圖:用Nicolet One視頻腦電分析系統放置21導頭皮電極，行長程視頻腦電監測，記錄到兩次癲癇發作為終止。癲癇序列MRI:用3.0 T超導型磁共振系統進行常規橫軸位、冠狀位及矢狀位T1WI、T2WI、T2-Flair序列。PET-MR融合:將同一患者的MRI DICOM數據與PET/CT DICOM數據通過“PET/CT內置3D Fusion”軟件進行自動融合。手術及病理學:術中行電生理監測，在保護功能前提下全切除致癇結節及相關皮質，取病變腦組織，術后HE染色，于光鏡下觀察組織神經元形態、結構。

1.4 基因檢測 提取血液樣本的基因組DNA，進行PCR文庫擴增及純化，對擴增后的產物進行測序，然后進行數據分析，經過一代測序驗證排除二代測序中的假陽性位點。

1.5 預后隨訪 電話或門診隨訪，明確患者治療后癲癇發作情況，有無術后并發癥。

2 結 果

2.1 基本信息 女性3例，男性7例,年齡4 m～24歲，病程1 m～5 y；首次發作:4例3歲前，5例3～6歲，1例19歲；首次發作形式:5例局灶性發作,5例陣攣性發作；藥物控制:6人(雷帕霉素3人)，手術4人(見表1)。

2.2 視頻腦電圖結果 7例單側癲癇樣放電，以中高波幅的尖波、棘慢、尖慢波為著;3例雙側癲癇樣放電(見表2)。

2.3 癲癇序列MRI結果 4例為單側室管膜下或皮質下結節;5例雙側室管膜下或皮質下結節;1例Dandy-Walker畸形(見表2)。

2.4 手術及病理學結果 致癇灶定位精確4人，行手術治療，4例患者腦組織切片示正常6層結構消失，可見未成熟神經元，皮質神經元結構紊亂(見表2)。

2.5 基因檢測結果 TSC1基因突變5人，TSC2基因突變5人；家系突變7例；無義突變4人，移碼突變2人，錯義突變2人，剪切變異1人，錯義合并移碼突變1人。4例手術患者均為無義突變(見表2)。

2.6 術后隨訪 手術4人均未再出現癲癇發作，3例雷帕霉素控制，癲癇發作較前改善顯著。詳細介紹患者例1診治經過和基因特點。男，24歲，發作性肢體抽搐5 y，現1 m發作一次，均為夜間發作，服用奧卡西平、丙戊酸鈉緩釋片，治療效果差。患者皮膚表現：面部皮脂腺瘤,背部鮫魚皮斑,右下肢白灰葉狀斑,色素脫失斑,趾甲下纖維瘤(見圖1左)。視頻腦電圖：清醒期右前部導聯可見散在或成簇出現的中高波幅尖波；睡眠期可見雙側前額、雙前顳部導聯散在中等波幅棘慢波、尖慢復合波，右側前額為著(見圖2)。影像學結果顯示：A：CT示右額葉未見異常密度影，左側側腦室鈣化，提示結節性硬化；B：T1加權示右側額葉皮質下局限性信號減低；C：T2加權示相應部位信號略增高；D：T2-FLAIR示相應部位信號更顯著；E：PET-MRI融合顯示右側額葉皮質下局限性代謝減低；F：術后頭部CT(見圖1右)。行手術治療，術中電生理監測見右側額葉前部高波幅尖波發放，質地硬，術中診斷為結節性硬化，切除右側前額葉至顱底。病理結果：局部皮質神經元排列紊亂，可見未成熟神經元，部分區域膠質細胞輕度增生(見圖3左)。對患者家系血樣進行基因檢測：在受檢者TSC1基因發現c.1525C>T的雜合核苷酸變異，該變異導致編譯第509號氨基酸Arg的密碼子變為終止密碼子(p.Arg509Ter)，從而使肽鏈合成提前終止，其母親未發現變異(見圖3右)。術后繼續口服奧卡西平、丙戊酸鈉緩釋片，隨訪患者未出現癲癇發作，無其他并發癥。

表1 10例患者基本臨床資料

表2 10例患者輔助檢查及基因檢測結果

圖1 例1皮膚臨床表現和影像學檢查結果

圖2 例1腦電圖檢查結果

圖3 例1病理學和基因檢測結果

3 討 論

Roach等[6]報道TSC是常染色體顯性遺傳病，本研究發現4例手術患者均為無義突變，因此我們猜想在TSC突變類型中，無義突變與損傷修復更容易失衡，進而對腦組織病變程度和部位影響更大。Aronow[7,8]等報道TSC2突變多出現室管膜下巨細胞型星形細胞瘤，而Jansen等[9]報道TSC2突變多為皮質結節異常，本研究4例手術患者未再出現癲癇發作，我們猜想癲癇樣放電源于皮質結節并非室管膜下，因此無論TSC1/2發生無義突變，都可能引起皮質結節異常放電，所以基因突變類型與顱內結節部位存在明顯相關性，其具體機制有待進一步研究。

國內報道[10]TSC散發型患者占70%，但本研究7例(70%)家系變異，可能是本研究樣本量少產生偏倚所致。Laplante等[11,12]報道TSC突變后，表現為瘤樣改變、TSC三聯征等，本研究10例均癲癇發作，5例血管纖維瘤、皮脂腺瘤等皮膚表現，與報道符合。韓曉鷗等[13]報道TRE患者首次癲癇發作多為局灶性或陣攣性發作，后多轉為復雜部分發作，本研究5例陣攣性發作，5例局灶性發作，與報道相符，因此對于年齡較小患兒發現痙攣性發作，需要行影像學及腦電圖檢查并及早治療。

TSC發病早期干預治療可改善患者臨床癥狀、預后，并降低病死率[14,15]。mTOR抑制劑可顯著縮小室管膜下巨細胞型星型細胞瘤的體積[16]。鄒麗萍等[17,18]研究發現，雷帕霉素對TRE有效率達70%，3例患者服用雷帕霉素治療，控制理想。Park等[19]報道TRE患者生酮飲食可以減少癲癇發作、改善認知，因此，藥物與飲食治療在TSC早期干預中有重要作用。

難治性TRE，手術是最重要的治療。4例手術患者隨訪均未有癲癇發作。迷走神經刺激術(vagusnervestimulation,VNS)適用于術前評估無法定位的難治性TRE患者，Colicchio等[20,21]報道VNS術后超過30%的患者出現認知行為改善,兒童改善更為明顯。

綜上所述，TSC的臨床表現具有高度異質性。患者中家系變異較高，無義突變對腦組織損害可能較重，多為皮質結節異常，手術治療效果好，不適合手術治療患者服用雷帕霉素控制理想。因此，對于TSC患者，完善基因檢測明確突變類型，可以為臨床治療提供參考，對早診治TSC具有重要的意義。本研究仍有許多不足之處，隨訪時間尚短,樣本量較小,僅為階段性研究，需擴大樣本量和長期隨訪進一步明確TSC臨床和基因特點，為TSC患者尋找更精準、更有效的治療方案。