應用高分辨率磁共振對癥狀性大腦中動脈斑塊穩定性危險因素的研究

姜 超， 王 鈺， 陳蓓蕾， 景 堅， 李 軍， 李曉波

顱內動脈粥樣硬化性疾病是我國急性缺血性腦卒中的主要病因之一[1]，顱內受累動脈中以大腦中動脈粥樣硬化程度最重，也最常見[2]。傳統的顱內動脈粥樣硬化影像檢查技術主要是對血管形態進行評估，僅能顯示血管管腔的狹窄程度[3]，無法對狹窄原因及管壁、斑塊等進行評估，不能明確卒中發病的病理生理機制，導致部分患者治療效果不佳，卒中復發率高。而高分辨率磁共振可以更加細致的觀察顱內動脈管壁的變化，能夠準確識別易損斑塊，是目前唯一可對顱內血管壁成像的無創檢查技術[4～6]。因此，本研究旨在通過高分辨率磁共振分析癥狀性大腦中動脈粥樣硬化斑塊穩定性，探討影響急性缺血性腦卒中責任大腦中動脈粥樣硬化斑塊穩定性的相關危險因素，為缺血性腦卒中精準個體化治療及預防方案的制定提供依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇自2015年1月-2018年11月在江蘇省蘇北人民醫院神經內科住院的62例癥狀性大腦中動脈粥樣硬化性腦卒中患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中標準診斷為急性缺血性腦卒中;(3)DWI序列顯示梗死灶位于大腦中動脈供血區域。排除標準：(1)心房顫動、卵圓孔未閉、動脈夾層、動脈炎及其他明確原因導致的急性缺血性腦卒中；(2)重要器官功能障礙或衰竭；(3)圖像質量差，失訪及資料不完整者；(4)病變同側頸動脈狹窄>50%；(5)責任大腦中動脈未發現明顯的血管壁斑塊。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 收集所有入組患者的臨床資料，具體包括性別、年齡、既往疾病、吸煙史、飲酒史、白蛋白、總蛋白、空腹血糖、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、脂蛋白(a)、尿酸。

1.2.2 影像學檢查 所有檢查均使用美國GE公司3.0T MRI進行掃描，32通道頭顱線圈，掃描序列包括：(1)常規頭部MRI：包括T1WI、T2WI、DWI、FLAIR序列，上述4個序列均為橫斷面成像，T1WI采用自旋回波為基礎的序列，T1WI掃描參數：TR=2808.7 ms，TE=33.3 ms，層厚:5 mm，矩陣：288×288；T2WI掃描參數：TR=4840.6 ms，TE=97.8 ms，層厚：5 mm，矩陣：384×384；FLAIR序列掃描參數：TIP 9000 ms，TE=98.7 ms，層厚：5 mm，矩陣：384×256；DWI的b值取0和1000 ms，并重建ADC灰度圖；掃描參數：TR=3965 ms，TE=76.5 ms，層厚:5 mm，矩陣：128×128。(2)HRMRI：包括CUBE T1序列以及垂直血管長軸的FRFSE T2WI序列；CUBET1掃描參數：TR=560 ms，TE=15.7 ms，層厚：0.8 mm，矩陣：320×256；FRFSE T2WI掃描參數：TR=3190 ms，TE=61.52 ms，層厚：2.0 mm，矩陣：384×256，FOV=13 mm。(3)三維時間飛躍法磁共振血管成像(3D TOF Magnetic Resonance Angiography，3D TOF MRA)；掃描參數：TR=25 ms，TE=3.4 ms，層厚：1.2 mm，矩陣：320×256；重建軸位+冠狀位+矢狀位MIP重建圖像。

1.2.3 責任大腦中動脈判定 (1)三維時間飛躍法磁共振血管成像(3D TOF Magnetic Resonance Angiography，3D TOF MRA)或CTA顯示大腦中動脈狹窄，DWI序列顯示病變側大腦中動脈供血區梗死灶；(2)若3D TOF MRA或CTA未見大腦中動脈狹窄，但DWI序列顯示大腦中動脈供血區域梗死灶，同樣提示大腦中動脈為責任血管。

1.2.4 斑塊穩定性的定義 我們將HRMRI上具有下列影像學特征的動脈粥樣硬化斑塊定義為不穩定斑塊：(1)斑塊內部信號不均勻，高低信號混雜；(2)斑塊內出血；(3)斑塊強化。

2 結 果

2.1 不穩定斑塊組與穩定斑塊組間臨床資料比較 62例責任大腦中動脈粥樣硬化導致缺血性腦卒中患者中，大腦中動脈存在不穩定斑塊的44例，存在穩定斑塊18例；男性40例，女性22例；年齡(65.9±11.5)歲，范圍為35～88歲。單因素分析顯示，不穩定斑塊組高血壓病史患者更多，甘油三脂、總膽固醇低密度脂蛋白、空腹血糖的水平更高，與穩定斑塊組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。而不穩定斑塊組與穩定斑塊組間在性別、年齡、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史、脂蛋白(a)、高密度脂蛋白、白蛋白、總蛋白、尿酸等方面差異無統計學意義(均P>0.05)(見表1)。

2.2 癥狀大腦中動脈梗死存在不穩定斑塊的危險因素 將單因素分析可能影響大腦中動脈粥樣硬化斑塊不穩定的5個因素(高血壓病史、甘油三脂、低密度脂蛋白、空腹血糖、總膽固醇)進行Logistic回歸分析，結果顯示較高水平的甘油三脂可能是癥狀大腦中動脈存在不穩定斑塊的獨立危險因素(見表2)。

表1 不穩定斑塊組和穩定斑塊組臨床資料比較

不穩定斑塊組與穩定斑塊組比較*P<0.05,#P<0.01

表2 癥狀大腦中動脈存在不穩定斑塊危險因素的多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

大腦中動脈因其供血范圍廣，是最易發生顱內動脈粥樣硬化的顱內動脈，其所致的動脈粥樣硬化性腦卒中具有高復發率特點，尤其是惡性大腦中動脈閉塞死亡率較高[7]。因此針對大腦中動脈粥樣硬化所致的缺血性腦卒中，如何做到精準化的治療及預防，從而降低卒中的發病率、致殘致死率以及復發率具有重要的意義。

缺血性腦卒中的病理生理機制是決定卒中預后的重要因素，而顱內動脈粥樣硬化性腦卒中的發病機制主要是動脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓形成，與顱內動脈粥樣硬化斑塊穩定性密切相關[8]。但傳統的卒中病理生理分型主要基于TCD、MRA、CTA、DSA等臨床影像檢查技術，上訴檢查技術停留在對血管管腔狹窄的評估，并以此作為決策臨床預防及治療的主要依據，忽略了對血管管腔管壁及斑塊穩定性的評估，特別是部分正性重構的大腦中動脈粥樣硬化患者，該類患者因斑塊向管腔外生長，病變局部管壁代償性擴張，傳統的影像檢查技術對該類患者血管病變檢出率較低，研究結果表明，顱內動脈管壁正性重構是癥狀性動脈粥樣硬化性疾病患者發生卒中的危險因素，并且與動脈-動脈栓塞性卒中的發生機制相關[9～11]，若忽視了該類患者的診斷及預防，可導致卒中發病率、致殘致死率的增高。而高分辨率磁共振作為一種新型的影像檢查技術，可以更加細致的觀察到顱內動脈管壁病變，并通過判斷斑塊的穩定性、斑塊分布位置等重要信息，有效的彌補了傳統影像檢查技術的缺陷。

本研究通過高分辨率磁共振判斷缺血性腦卒中患者責任大腦中動脈粥樣硬化斑塊穩定性，分析影響斑塊穩定性的危險因素，實現缺血性腦卒中的精準預防，有效降低缺血性腦卒中發病率的目的。本研究結果顯示甘油三脂是責任大腦中動脈存在不穩定斑塊的獨立危險因素，分析其原因可能為高濃度的甘油三脂通過破裂的斑塊表面或直接滲入斑塊內部，增加斑塊內部脂質成分的比例，致使斑塊不穩定化。

值得注意的是本研究發現高血壓病史、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇水平是缺血性腦卒中患者責任大腦中動脈存在不穩定斑塊危險因素，但多因素Logistic回歸分析未顯示獨立相關，可能與單中心、樣本量小有關，對結果的可信性有一定的影響，我們的結論仍需要進一步擴大樣本、采用多中心研究去證實。

總之，通過高分辨率磁共振評估缺血性腦卒中顱內動脈粥樣硬化斑塊穩定性，指導精準化、個體化的缺血性腦卒中預防及治療方案的選擇，可有效降低缺血性腦卒中的發病率、致殘致死率及復發率。我們研究顯示，較高的甘油三脂水平可能與缺血性腦卒中患者責任大腦中動脈粥樣硬化斑塊穩定性獨立相關，控制甘油三脂水平是預防缺血性腦卒中的重要手段。