胸腔鏡下單孔操作切除肺大皰的可行性研究

李延軍,劉 罡,杜德祿,李俊杰

(新鄉市中心醫院心胸外科,河南 新鄉 453000)

胸腔鏡治療肺大皰已成為常規手段，但多采用雙操作孔，雖創傷明顯小于傳統開胸手術，但術后疼痛仍然十分明顯，且多處切口無法滿足患者對美觀性對要求[1]。臨床中對胸腔鏡手術研究更加深入，微創技術也愈加成熟，單孔胸腔鏡手術創傷更小，切口美觀，近年來發展迅速[2]。本研究對采取胸腔鏡下單孔操作的患者的病例資料進行回顧，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月到2018年7月新鄉市中心醫院100例肺大皰或氣胸合并肺大皰需行手術患者的病例資料，其中48例行胸腔鏡下單孔操作(納入觀察組)，52例行胸腔鏡下雙孔操作(納入對照組)。觀察組男37例,女11例,年齡(35.4±4.6) 歲;對照組男39例,13例,年齡(35.72±4.75) 歲。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：①單側原發性氣胸；②年齡18～45歲者；③病歷資料完整者。

排除標準：①巨型肺大皰；②CT可見明顯的胸膜粘連、增厚；③患有慢性肺疾病如結核、慢性阻塞性肺疾病者；④患有惡性腫瘤者。

1.2 手術方法

胸腔鏡下單孔肺大皰切除術：患者取健側臥位，氣管插管全身麻醉，常規消毒、鋪巾；在第四肋間腋前線以及腋中線之間的中點作一2～3 cm長切口，沿著胸壁逐層切開至胸腔，若有粘連，采用鈦夾、電刀、合成夾進行處理；徹底止血后，在胸壁切口置入切口保護套，置入腔鏡以及器械，由上至下對胸腔進行探查；若術前肺部CT顯示無明顯肺大皰，則重點對下葉背段、上葉尖段進行探查；對肺或肺大皰破口進行探查，將肺大皰基底部采用無齒卵圓鉗夾住并提起；于同切口內，將內鏡切割縫合器置入，貼近卵圓鉗下方處，將塑形過的肺組織夾閉，切除肺大皰；對其他部位繼續探查，若出現較小的肺大皰，采用鈦夾進行夾閉、絲線結扎或電凝灼燒等操作；若術中未見漏氣缺口或肺大皰，則實施胸膜固定術與肺尖部切除，避免氣胸復發；若術中切除了過多肺組織，則需適當松解肺韌帶，以促進肺復張。徹底止血并采用溫鹽水胸腔進行沖洗，膨肺檢查，確認無漏氣，留置胸腔引流管，由切口中部至胸腔頂部，并于蘇醒后拔出。

胸腔鏡下雙孔肺大皰切除術：在第4肋間腋前線做一1.5～2.5 cm的切口(作操作孔)，患側第6肋間腋中線做一1.5 cm切口(作觀察孔)，將胸腔鏡置入。術中具體操作與胸腔鏡下單孔肺大皰切除術相同，術后在觀察孔留置胸腔引流管，至胸腔頂部。

1.3 疼痛程度評估

采用視覺模擬評分量表(VAS)評估患者手術前后疼痛程度。在白紙上畫一條長度為10 cm的橫線，兩端分別標記為0、10，分別表示0分(無任何疼痛)、10分(最劇烈的疼痛)，中間數字代表不同程度疼痛，數字越高表明疼痛越劇烈，由患者根據自己的疼痛程度在橫線上做標記[3]。

1.4 觀察指標

觀察比較兩組患者手術一般情況(手術耗時、術中失血量、切口長度、術后引流時間、術后引流量)、術后3 d以及術后3個月疼痛程度(VAS)評分。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS17.0專業統計學軟件分析數據，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術一般情況比較

兩組患者手術耗時、術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組患者切口長度、術后引流時間、術后引流量小于對照組(P<0.05)，見表1。

表 1 兩組患者手術一般情況比較

與對照組相比較,*P<0.05

2.2術后疼痛程度評分比較

觀察組術后3 d、術后3個月VAS評分分別為(2.61±0.57)分和(1.20±0.42)分,明顯低于對照組的(4.59±1.27)分和(2.17±0.54)分(P<0.05)。

2.3 兩組復發率比較

觀察組患者術后1年復發率為2.08%(1/48)，對照組患者復發率為5.77%(3/52)，兩組差異無統計學意義(χ2=1.044，P=0.307).

3 討 論

治療肺大皰或氣胸合并肺大皰的傳統外科治療方法為開胸手術，但創傷較大。近年來胸腔鏡手術已成為治療肺大皰的常規手段，但多采用雙操作孔，創傷雖較傳統手術小，但術后疼痛仍較明顯，且多處切口美觀度不夠，因此仍需探索更為微創的方法。研究發現與椎體越臨近處，肋間隙越窄，通過腋后線進行操作時則更容易對肋間神經造成損傷[4]。本研究采用腋中線單操作孔進行操作，可在很大程度上防止對該處的肋間神經造成損傷，明顯減少術后疼痛程度。提示胸腔鏡下單孔操作較雙口操作創傷更小、恢復更快，且術后疼痛更輕微，且可獲得與雙孔操作同樣的效果。單孔操作切口數量少，大大減少了機體損傷。但操作過程中還需注意一些細節：器械置入位置較為集中，操作過程中易互相干擾，因此需要結合術中具體情況以及操作習慣調整觀察孔的位置，在切口的上、下緣之間可切換，盡可能避免器械之間互相干擾；操作孔、觀察孔在一起，術野暴露有限，因此需多維觀察，防止出現盲區[5]。

綜上所述，胸腔鏡下單孔操作治療肺大皰與雙孔操作療效相當，在技術上是可行、安全的，且創傷較小，術后疼痛更為輕微，值得臨床推廣應用。