薛鸞運用解毒通絡生津法治療干燥綜合征經驗?

歐永勝，陸靜安，薛 鸞△

(1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院風濕病科,上海 200437； 2. 上海市崇明區第三人民醫院內科,上海 202150)

薛鸞教授師從上海市著名中醫陳湘君教授，主要從事風濕免疫性疾病的臨床研究，其中對干燥綜合征(shadow socks,SS)頗多研究?，F就其臨床運用解毒通絡生津法治療干燥綜合征的經驗總結如下。

現代醫學認為，干燥綜合征是一種以主要累積外分泌腺為主的自身免疫性疾病，其發病機制尚不明確，但其發病與基因遺傳[1]、病毒感染[2]、激素水平[3]、固有免疫[4]及適應性免疫[5-6]等因素密切相關?，F代醫學治療本病主要以緩解癥狀及預防臟器受累為目標，主要采用人工淚液和唾液替代、糖皮質激素、免疫抑制劑及生物制劑等治療，但尚缺乏有效肯定的循證醫學依據。

1 對干燥綜合征病機認識

1.1 解毒以祛其標

“毒”在中醫學里有著不同的含義，其本義為一切藥物的統稱，其后逐漸用以指代病因和病證，病因之“毒”指代一切致病邪氣，其中包括六淫外邪、“內生五邪”“疫癘”之邪、蟲蛇毒邪等；病證之“毒”指代邪氣亢盛或邪氣蘊結不散的一種狀態，如瘡毒內犯、濕毒浸淫等。因內生或外感之燥邪邪勢鴟張，能隨經絡流布全身，可致廣泛的臟腑累及，同時兼有纏綿難愈之特點，故中醫稱之為“燥毒?！薄霸锒尽弊鳛橐环N病因學概念被引用于“燥痹”機理研究中，用以闡述本病燥毒內犯之機括。薛鸞經過多年臨床研究指出：“解毒”一法為治療燥痹的關鍵之法，相對于扶正以固其本，本法可祛除“燥痹”之標，重在祛除引起機體氣血、陰陽、形體官竅損害的誘因。故在臨床治療中選用一些具有清熱解毒功用的藥物，如白花蛇舌草、山慈菇、土茯苓、何首烏、板藍根、青連翹、升麻等。其中連翹除能清熱解毒之外，尚可軟堅散結?！渡褶r本草經》言其“主寒熱，鼠瘺，瘰疬……結熱”[8]，故臨床中對于腺體累及而致腫大者恒加用之；升麻一藥后世醫家多以本品具有透疹及升提之功而多用之，殊不知本品具有“解百毒”(《神農本草經》)之功，張仲景“升麻鱉甲湯”中即是重用升麻二兩以治陰陽毒，有鑒于此薛鸞常以本品治療干燥綜合征而兼有皮疹、腹瀉者。 并通過對比解毒通絡生津法與養陰通絡生津法對SS患者唾腺淚腺作用的臨床研究，證實解毒通絡生津方較養陰通絡生津方有使RF下降和促進角膜修復之功[7]，從而可以達到抑制免疫炎癥和保護腺體功能的臨床治療目標[9]，從側面進一步證明了“解毒”一法在本病治療中的重要意義。

1.2 通絡以使邪無所附

薛鸞等[10]通過觀察101例原發性干燥綜合征患者，其中血瘀證組患者人數占總人數的53%。同時將血瘀證組和非血瘀證組患者血液流變學、免疫學指標、系統累及情況及病程等5個方面相互比較發現，血瘀證組的情況均較非血瘀證組差，提示化瘀通絡法在本病治療中具有一定的普遍適用性，同時提示該法在本病治療中更具有深遠的臨床意義。所謂“通絡”即是使用具有活血通絡化瘀等作用的藥物，如青風藤、首烏藤、雞血藤、三棱、莪術、酒當歸等。因本病病程長、病變范圍廣及易并發惡性淋巴瘤等特點，同時結合中醫“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏故不通”(《素問·痹論篇》)之旨，認為本病后期常表現為燥毒與瘀血互結之象，而“瘀”所形成的機理不過因燥致瘀、因郁致瘀及因虛致瘀，因此在治療時嘗試根據具體情況靈活運用通絡法或潤而化瘀通絡，如細生地、玄參、石斛、赤芍之品，其中取細生地之“逐血痹……除痹”(《神農本草經》)之效，石斛之“除痹”(《神農本草經》)，至于玄參雖未明言具有活血化瘀之效，然觀《驗方新編》之“四妙勇安湯”及《醫林改錯》之“會厭逐瘀湯”，可知本品具有清潤以助活血之效，或理氣活血以通絡，如香附、三棱、莪術等，其中三棱、莪術雖為破血之品，然此二者有消積開胃之功，對于瘀積而兼有胃納不佳者嘗試加用之；或扶正化瘀以通絡，如鱉甲、龜甲、雞血藤、雞內金之屬，其中雞內金在各家本草記載中皆言其消食化積之功，鮮有提及其有化瘀之功。張錫純在《醫學衷中參西錄》中言：“用雞內金為臟器療法，若再與白術等分并用，為消瘀積之要藥，更為健脾胃之妙品。[11]”薛鸞師從張錫純之法，每用雞內金配白術移治于干燥綜合征，于諸化瘀藥物中獨善其功，使患者胃口漸開，瘀積緩消于無形。

1.3 生津以固其本

此處“津”實指“津液”，“生津”即化生津液。薛鸞認為在中醫理論中“津”和“液”雖可區分看待，但在實際臨床中二者實難嚴格分開，故常常合稱，為人體陰液的總稱，其包括血液、精液、汗液、淚液、唾液、髓液等。津液作為人體重要的物質基礎，從化生到輸布再到排泄構成一條完整的津液鏈，任何原因引起津液鏈的完整性受損即可導致人體津液相對或絕對的不足，從而引起“燥”象的產生。生津方法眾多，概而言之包括清熱保津、理氣活血行津、化濕布津、補氣生津、養血益津、健脾生津、養陰生津及溫陽化津等。薛鸞在臨床中發現，不論濕熱型或陰虛型干燥綜合征患者腹瀉的發生率相當高，且此類患者一般滋潤填補法很難起效，根據其臨床實際，提出以“胃為水谷之?！奔啊捌⒅鳛槲感衅浣蛞骸睘槔碚摵诵闹蚍?，并將其化裁入解毒通絡生津法中，以此對滋潤填補法做進一步補充，從整體上體現了“治之無犯胃氣”的治療思想。具體到用藥上主要體現在藥對的配伍應用方面，其中熟地配砂仁為最常用之藥對組合，熟地本為滋潤填補之品，應用于陰津虧虛之干燥綜合征患者，正如張景岳曾盛贊熟地曰：“陰虛而神散者非熟地之守不足以聚之；陰虛而火升者，非熟地之重不足以降之；陰虛而燥動者，非熟地之靜不足以鎮之；陰虛而剛急者，非熟地之甘不足以緩之；陰虛而水邪泛濫者，舍熟地何以自制；陰虛而真氣散失者，舍熟地何以歸源；陰虛而精血俱損而脂膏戲薄者，舍熟地何以厚腸胃”[12]。悉如張景岳之言一切陰虛之證皆可應用熟地，但恐有滯膩之嫌，故薛鸞每應用本品時恒加用砂仁以防其膩胃滯氣之弊，使全方補而不膩、行而不散，真正發揮熟地“藥中四維”之能。薛鸞等[13]通過以生津藥(玄參、生地、麥冬、生黃芪等)對干燥綜合征大鼠AQP5表達的實驗分析證實，生津法能上調大鼠頜下腺AQP5 的表達，可改善大鼠口干癥狀，從而從實驗角度肯定了生津法在干燥綜合征治療中的作用。

2 討論

干燥綜合征作為一種臨床常見的慢性疾病，現代醫學尚無根治方法，中醫治療其作用靶點尚不明確，近年逐漸成為業界研究的熱點。薛鸞在臨床實踐中采用辨證辨病相結合，使二者相互補充，治療時則以解毒通絡生津法為基礎，依據《素問·標本病傳論篇》“間者并行，甚者獨行”之旨靈活化裁本治法，在本病早期多以解毒生津為主，中后期則以解毒通絡生津法為主。此外，還采用中西匯通思想，根據疾病活動性[14]不同采取相應措施，如低級病活動度層單以解毒通絡生津法中藥治療，中高疾病活動度層則以本法配合糖皮質激素或免疫抑制劑治療。解毒通絡生津方[15]為薛鸞根據解毒通絡生津法治療思想所創立的治療干燥綜合征的專方，該方由白花蛇舌草、莪術、白芍、生黃芪、當歸及炙甘草等6味中藥組成，在相關臨床研究中表明，該方聯合羥氯喹與強的松聯合羥氯喹在升高C3、降低IgG方面的作用無差異，且本方聯合羥氯喹治療對患者的骨代謝影響更小，提示本方在應用過程中更安全有效[15]。本方的組方思路雖與中醫關于本病的認識相合，但目前尚缺乏關于本方的作用通路及唾液代謝組學作用機制等方面的研究資料，故有待于進一步的深入研究。