藏醫放血療法對急性痛風全身及局部NLRP3、IL-4和CXCL2的影響?

盧旭亞，克 珠，賀國波

(1. 天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250； 2. 西藏自治區昌都市藏醫院，西藏 昌都 854000)

藏醫放血療法治療急性痛風效果顯著，通過在“痛風脈”處靜脈放血可降低局部尿酸水平，改善組織缺氧，降低局部炎性因子水平，進而實現癥狀緩解[1-2]。放血過程中局部炎性因子呈逐漸下降趨勢，此過程究竟是外周血液流經局部的稀釋作用，還是放血過程中局部尿酸水平下降所致炎性因子減少或抑制炎性物質增加尚不可知。單核細胞攝取單鈉尿酸鹽(monosodium urate，MSU)晶體可激活核苷酸結合寡聚化結構域樣受體3(nucleotide-binding oligomerization domain，leucine rich repeat and pyrin domain containing，NLRP3)，產生一系列變化，促進白介素1β(interleukin-1 beta，IL-1β)形成，后者可誘發急性痛風炎性反應[3]。白介素-4(interleukin-4，IL-4)可促進巨噬細胞向M2表型轉化，使轉化生長因子β(transforming growth factor-β，TGF-β)分泌增加，抑制炎癥反應[4]。趨化因子(C-X-C基序)配體2(Chemokine (C-X-C motif) ligand 2，CXCL2)對中性粒細胞具有趨化作用，可加速中性粒細胞聚集并促進局部炎癥反應消退[5]。因此，本研究通過比較外周和局部炎性相關因子NLRP3、IL-1β和炎性抑制因子IL-4、TGF-β以及趨化因子CXCL2變化情況，評估放血過程中局部微環境變化在局部炎性因子變化中所起的作用。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 藏醫診斷標準 參照《四部醫典》《藏醫常見病臨床診療指南》和21世紀藏醫本科教育規劃教材《藏醫雜病學》制定赤巴型痛風(急性痛風)診斷標準[6-8]：長期進食高嘌呤食物者；長期久坐生活習慣者；多為春秋兩季發病；好發部位依次為第1跖趾關節、踝、膝、腕、指、肘關節；急驟起病，受累關節紅、腫、熱、痛伴功能障礙，夜間尤甚；多兼有發熱、惡風、口渴等； 脈象短而實緊，舌色深紅，舌苔白中帶黃；尿色紅有焦角味。具備以上8種中的5條及以上者即可診斷。

1.1.2 西醫診斷標準 參照1977年美國風濕病學會診斷標準或1985年Holmes標準進行診斷[9]。美國風濕病學會痛風診斷標準具體如下：關節液中有特異性尿酸鹽結晶；用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶；具備以下12項中6項即可診斷：急性關節炎發作>1次；炎癥反應在1 d內達高峰；單關節炎發作；可見關節發紅；第一跖趾關節疼痛或腫脹；單側第一跖趾關節受累；單側跗骨關節受累；可疑痛風石；高尿酸血癥；不對稱關節內腫脹(X線證實)；無骨侵蝕的骨皮質下囊腫(X線證實)；關節炎發作時關節液微生物培養陰性。1985年Holmes診斷標準具體如下，具備下列1條及以上者：滑液中的白細胞有吞噬尿酸鹽結晶的現象；關節腔積液穿刺或結節活檢有大量尿酸鹽結晶；有反復發作的急性單關節炎和無癥狀間歇期、高尿酸血癥及對秋水仙堿治療有特效者。

1.2 納入標準

年齡18～60周歲，性別不限；臨床確診為原發性急性痛風患者，病程<1周；放血療法前未采取任何治療措施；符合藏醫赤巴型痛風診斷標準；自愿參加該項研究并簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

體質虛弱；年齡>60周歲；放血前已采用其他治療方法；伴出血性疾病、糖尿病、惡性腫瘤、血液系統疾病、免疫系統疾病、繼發性痛風和嚴重心腦血管疾病等。

1.4 臨床資料

選取2017年11月至2018年8月符合納入標準的赤巴型痛風患者30例，男女比例=29∶1，年齡中位數47.5(33.75，54.25)歲，體質量指數74.97±7.85，痛風病程中位數3.5(2，6)年，本次發作病程中位數2(1.75，3)d。

1.5 放血操作[2,10-11]

對患者進行評估后無放血禁忌癥即可行放血治療，放血部位選取“痛風脈”，即足拇趾近側趾間關節上的靜脈進行放血治療。放血時間選在進食后1 h，放血室溫度以25 ℃為宜。用尼龍繩自足背踝部至足跟前方2指處從后往足尖部進行密行纏繞，最終纏至第一距跖趾關節3指處，這樣可使病邪所發部位血瘀胞脹，進而使病血加速排出。放血器具采用羽狀刀進行操作，放血切口與血管走形平行，切口深度以切開靜脈管壁出血為宜，切口長度約0.5～1 cm。放血停止血象為：病血被放盡而正血(津血)剛要放出之時要果斷停止放血，病血多為紫色或黑褐色，津血為鮮紅色，如果放血部位出現血色鮮紅、質地清純者必須即刻停止放血，以免傷及正精。放血后傷口采用云南白藥外敷、紗布加壓包扎。

1.6 血液采集及測定

分別在放血0 ml、30 ml、60 ml、90 ml時取局部和肘正中靜脈血液各5 ml，對所采血液標本進行血尿酸(uric acid，UA)、IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4，CXCL2檢測。IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4、CXCL2均采用酶聯免疫吸附法 (ELISA)測定，試劑統一購置自北京益奧明科技有限公司，然后按試劑盒說明書操作。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 放血療法對全身血UA、IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2的影響

表1示，30例痛風患者放血量(86±31) ml(18～146 ml)。全身0 ml與90 ml時UA水平分別為(451.83±45.31) μmol/L和(442.20±45.29) μmol/L，兩者比較差異無統計學意義(P>0.05)。放血后全身IL-1β呈逐漸下降趨勢，90 ml與0 ml IL-1β比較差異無統計學意義(P>0.05)，NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2變化不明顯。

表1 放血療法對全身IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2影響比較

2.2 放血療法對局部血UA、IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2影響比較

表2示，局部0 ml與90 ml時UA水平分別為(482.47±35.50) μmol/L和(431.05±30.99) μmol/L，兩者比較差異有統計學意義(P<0.01)。放血后局部IL-1β呈逐漸下降趨勢，90 ml與0 ml IL-1β比較差異有統計學意義(P<0.01)，NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2呈逐漸上升趨勢，90 ml與0 ml NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2比較差異有統計學意義(P<0.01)。

表2 放血療法對局部IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2的影響比較

2.3 放血療法中局部與全身IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2關系

表3示，放血過程中0 ml時局部和全身IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2比較差異有統計學意義(P<0.01)，90 ml時局部和全身IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 放血療法前后局部與全身IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2的關系比較

3 討論

放血療法是《四部醫典》中記載的一種行之有效的藏醫傳統治療方法，是以藏醫三因(隆、赤巴、培根)理論為基礎，以七精盛衰學說及惡血生成論為核心的理論體系[12]。通過定位特定體表靜脈，然后以刺破血管方式將病血和邪氣排出體外，達到排惡血、解熱證的作用。放血療法治療急性痛風在于祛除包括氣、血、痰、濕等各種病理障礙積聚凝結而成的尿酸結晶及其他廢物，實現迅速疏通氣血、散凝化滯的作用[13]。

研究表明，大量失血可對外周血液中包括IL-1、IL-6和TGF-β等炎性因子產生上調作用，其機制可能與機體自身防御反應有關[14]。本研究發現，放血療法過程中，IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2各炎性因子存在變化，但差異無統計學意義，提示90 ml放血量尚在機體代償范圍內，未對外周血液中炎性因子產生影響。

MSU晶體激活細胞膜內模式識別受體NLRP3炎性體，其可促進caspase-1活化，使pro-IL-1β轉化為成熟的IL-1β，從而引發急性痛風，因此認為痛風的發生與MSU晶體密切相關[15]。本研究顯示，隨著放血過程中血液流出，局部NLRP3水平逐漸上升，IL-1β呈逐漸下降趨勢，這與之前研究顯示的NLRP3對痛風炎癥存在負性調控結果相一致[16]，進一步證實局部MSU晶體存在減少情況。盡管放血過程中局部UA下降明顯，但UA和IL-1β僅存在弱相關(結果未提供)，提示局部IL-1β下降可能還受其他因素影響[17]。

CXCL2主要功能是通過與趨化因子受體募集中性粒細胞向著炎癥組織聚集和運動，以多種方式參與炎癥反應的調節，IL-4可促進巨噬細胞向M2表型轉化，后者可促進抑制炎性因子TGF-β的產生[4-5]。本研究顯示，局部CXCL2隨著放血量的增加呈上升趨勢，局部放血后可調動中性粒細胞向傷口處聚集，隨著中性粒細胞的增加，IL-4亦呈現上升趨勢，導致局部TGF-β水平逐漸增加，提示放血療法可調動局部中性粒細胞并促進其表型轉化，導致抑制炎性因子分泌增加達到減弱局部炎性反應的作用。

通過對全身和局部放血過程前后IL-1β、NLRP3、TGF-β、IL-4和CXCL2炎性因子的比較，局部放血過程中炎性因子變化程度明顯高于全身炎性因子變化，且NLRP3、IL-4和CXCL2局部水平明顯高于全身最高水平，提示上述炎性因子變化不僅僅是放血過程中全身血液稀釋作用所致，還與局部UA水平下降誘導炎癥反應減弱、局部IL-4和CXCL2增多，促進抑制炎癥因子TGF-β水平升高有關。