牙周支持治療對牙周炎患者種植體脫落和種植體周圍炎影響的Meta分析和系統(tǒng)評價

張芷瑋 黃姣

【摘要】 目的：系統(tǒng)評價規(guī)律的牙周支持治療（supportive periodontal therapies，SPT）對牙周炎患者種植修復(fù)的長期療效。方法：計算機檢索PubMed、Cochrane library、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，聯(lián)合手工檢索，查找牙周炎患者行種植修復(fù)后，進行規(guī)律SPT的相關(guān)文獻，檢索時間為2000年1月-2018年10月。兩位研究者獨立完成文獻篩選、資料提取。RevMan 5.3進行Meta分析。結(jié)果：最終納入8篇文獻。與牙周健康組相比，在SPT條件下，有牙周炎病史患者的種植體周圍骨吸收[MD=0.33，95%CI（0.16，0.50），P=0.000 1]、種植體探診深度[SMD=0.46，95% CI（0.14，0.78），P=0.005]均高于牙周健康組，種植體周圍炎發(fā)生率高于健康牙周組;但是種植體脫落率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：牙周炎患者經(jīng)過牙周治療后的種植修復(fù)后進行SPT，種植體遠期存留率高。同時應(yīng)注意，有牙周炎的種植患者具有更高的種植體周圍骨吸收和發(fā)生種植體周圍炎的風(fēng)險。提示在臨床工作中行種植治療前積極治療牙周炎，同時重視SPT對種植體存留和健康的重要性。

【關(guān)鍵詞】 牙周炎 牙周支持治療 種植體脫落 種植體周圍炎 種植體周圍骨吸收 Meta分析

[Abstract] Objective： To systematically evaluate the long-term effect of regular periodontal supportive therapy （SPT） on periodontitis patients. Method： PubMed， Cochrane Library， EMBASE， CNKI， Wanfang database were searched by computer， combined with manual search， to find the relevant literature of regular SPT for periodontitis patients after implant repair. The retrieval time was from January 2000 to October 2018. Two researchers independently completed literature screening and data extraction. Revman 5.3 for meta analysis. Result： Finally， 8 articles were included. Compared with the periodontal health group， under SPT condition， the bone resorption around implant [MD=0.33， 95% CI （0.16， 0.50）， P=0.000 1] and the implant probing depth [SMD=0.46， 95% CI （0.14， 0.78）， P=0.005] in patients with periodontitis were higher than those in the healthy periodontal group， the incidence of peri-implantitis was higher than that of healthy periodontal group; however， there was no significant difference in implant loss rate （P>0.05）. Conclusion： The long-term survival rate of implant is high when SPT is used in periodontitis patients after periodontal treatment. It should also be noted that patients with periodontitis have a higher risk of bone resorption around implant and peri-implantitis. It is suggested that periodontitis should be treated before implant treatment， and the importance of SPT for implant survival and health should be emphasized.

自20世紀70年代推出骨結(jié)合種植體以來，種植治療徹底改變了牙列缺損患者的修復(fù)效果。種植體被廣泛使用于修復(fù)患者缺失牙，近年來隨著口腔種植學(xué)科和生物材料學(xué)的迅速發(fā)展，種植體成功率保持較高水平，然而種植體周圍疾病是導(dǎo)致牙種植體失敗的主要原因[1]。大量動物實驗和人體實驗表明：菌斑生物膜的聚集是導(dǎo)致種植體周圍疾病的主要原因，在病因?qū)W和臨床癥狀上同牙周炎有一定相似性[2-3]。早期研究表明，與牙周健康的患者相比，有牙周炎病史患者的種植修復(fù)患種植體周圍疾病風(fēng)險大，骨吸收風(fēng)險更大，種植體脫落率高[4-6]。牙周炎導(dǎo)致牙周周圍支持組織的破壞，是牙齒脫落的主要原因之一[7]。近年來，美國對于牙周病的調(diào)查評估顯示，在30歲及以上人群中，牙周炎的總體患病率約為46%，2010年的調(diào)查顯示，全球人口中有10.8%患有重度牙周炎[8]。也就是說，牙周炎患者的種植需求大。牙周炎患者的種植治療將是一個全球性問題。

牙周支持治療（supportive periodontal therapies，SPT）被定義為按照預(yù)定的計劃，規(guī)律的復(fù)查復(fù)治，進行牙周控制與維持，其每年的復(fù)診次數(shù)應(yīng)當依據(jù)牙齒/種植體風(fēng)險評估而決定[9]。主要措施包括定期的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)、專業(yè)的菌斑控制，及時處理預(yù)防早期的炎癥等等。維持自然牙列牙周健康，對于種植患者維持種植體的健康。研究表明，SPT和對于種植體的長期成功至關(guān)重要[10]。最近的研究表明，在規(guī)律的SPT條件下，牙周患者的種植體也能達到長期的穩(wěn)定和成功[11-12]。

鑒于最近Meta分析表明，牙周炎患者的種植風(fēng)險大于牙周健康的患者，但其納入的文獻沒有提及進行規(guī)律的SPT，對于種植術(shù)前牙周治療情況無明確資料。考慮SPT對于牙周患者和種植患者的關(guān)鍵作用，本文通過對比牙周炎患者（術(shù)前均進行積極牙周治療，規(guī)律的SPT的牙周炎患者）與牙周健康患者的種植長期修復(fù)療效（觀察時間>5年），系統(tǒng)評價SPT對于牙周炎患者種植修復(fù)的長期效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 PICOS原則 研究對象：牙列缺損的牙周炎患者，想要牙種植修復(fù)缺失牙。干預(yù)措施/暴露因素：種植修復(fù)后，嚴格的規(guī)律的SPT。比較因素：牙列缺損的牙周健康的患者，想要牙種植修復(fù)缺失牙。研究結(jié)果：初級結(jié)果指標包括種植體脫落率、種植體周圍炎。次級結(jié)果指標：種植體周圍骨吸收、種植體探診深度。研究設(shè)計方案：隨機或非隨機，前瞻性或回顧性，隊列或病例系列試驗。

1.2 檢索策略 計算機檢索Cochrane library、PubMed、Embase、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫。手工檢索《Journal of Clinical Periodontology》等雜志，同時檢索相關(guān)Meta分析和系統(tǒng)評價的參考文獻，查找具有規(guī)律SPT的牙周炎患者的種植修復(fù)相關(guān)文獻，檢索時間為2000年1月-2018年10月。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合，主要英文主題詞檢索：maintenance、Periodontitis、Peri-Implantitis、Dental Implants等。自由詞包括：supportive periodontal、Peri-Implantitides、periodontal pocket、periodontal disease等。主要中文檢索詞：牙周炎、種植、維護治療/支持治療。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）研究SPT對牙周炎患者和牙周健康患者種植體長期修復(fù)效果的隨機或非隨機，前瞻性或回顧性，隊列或病例系列試驗;（2）病例數(shù)≥20例;（3）平均隨訪時間≥5年;（4）所有患者進行規(guī)律的SPT，SPT有敘述性描述;（5）診斷為牙周炎的患者必須進行系統(tǒng)的積極的牙周治療后，行種植修復(fù)者;（6）語言限于英語和中文。排除標準：（1）病例報告，動物試驗，系統(tǒng)評價，體外研究;（2）全部患者為侵襲性牙周炎者;（3）SPT具體方案無描述或描述不清晰者。

1.4 文獻篩選及數(shù)據(jù)資料提取 兩位研究者獨立的完成檢索文獻、篩選文獻、資料提取，如遇到分歧，進行協(xié)商討論。提取相關(guān)數(shù)據(jù)：題目、作者、發(fā)表日期、患者例數(shù)、種植體數(shù)、隨訪時間、SPT內(nèi)容簡要描述、主要觀察指標（種植體脫落率、種植體周圍炎發(fā)生率、種植體周圍骨吸收、種植體探診深度）等。若涉及多個實驗組，提取與本研究相關(guān)的實驗組數(shù)據(jù)。

1.5 納入研究的質(zhì)量評價 紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）用于非隨機對照研究的質(zhì)量評價[13-14]。評估的主題主要是病例的選擇、可比性和結(jié)果。（1）病例選擇是否恰當（1分）;（2）病例的代表性（1分）;（3）對照的選擇（1分）;（4）對照的確定（1分）;（5）病例和對照的可比性：主要混雜因素（A，1分）;（6）病例和對照的可比性：其他混雜因素（B，1分）;（7）暴露因素的確定（1分）;（8）是否采用相同的方法確定暴露因素（1分）;（9）無應(yīng)答率（1分）。滿分為9分，總分小于4分為低質(zhì)量研究，4～6分為中等質(zhì)量研究，6分以上為高質(zhì)量研究。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用Kappa值來評價兩名研究者文獻篩選結(jié)果的一致性。使用RevMan 5.3進行Meta相關(guān)分析。OR值（odds ratio）、均數(shù)（mean difference，MD）或標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）為效應(yīng)量。使用I2檢驗評估各個文獻間的異質(zhì)性。計算95%可信區(qū)間（95% confidence interval，95% CI），如果I2>50%，進行敏感性分析，分析異質(zhì)性來源，解釋異質(zhì)性來源，隨機效應(yīng)模型校正其異質(zhì)性。以P<0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢相關(guān)文獻共1 511篇，去重、初篩共排除文獻1 482篇。閱讀剩余29篇文獻全文，最終納入文獻[15-22]共8篇。主要排除原因：無SPT或SPT描述不清，納入患者全部為牙周炎患者，觀察時間小于5年等。經(jīng)過閱讀全文暫時未納入中文文獻，主要排除原因為SPT描述不清楚。8篇文獻共納入572例，共納入種植體1 049顆。Kappa值為0.81≥0.75，文獻篩選結(jié)果一致性好。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 最終納入8篇文獻，均在種植術(shù)前對牙周炎患者行積極的系統(tǒng)性牙周治療，所有研究均在種植術(shù)后進行規(guī)律SPT。其中4篇文獻對牙周炎的程度進行的分度描述。6篇文獻在種植體水平上描述了種植體脫落率，4篇文獻在患者水平上描述了種植體脫落率，3篇文獻按照相同方法對種植體周圍骨質(zhì)吸收進行了計數(shù)資料分析，3篇文獻對種植體周圍炎進行了報道。8篇納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入文獻質(zhì)量評估 在篩選過程之后，采用NOS分析顯示，2篇得分為6分，為中等質(zhì)量研究，其余均為高質(zhì)量研究。質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 種植體脫落率的Meta分析 6項研究比較了有牙周炎病史的患者和牙周健康患者的種植體脫落率（表1）。其中4項研究在患者的水平上的種植體脫落率進行了分析，相關(guān)森林圖見圖2A，其異質(zhì)性檢查結(jié)果：I2=0%，研究結(jié)果顯示，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.30，95% CI（0.56，3.04），P=0.54]。6篇研究在種植體水平上對種植體脫落率進行了分析，相關(guān)森林圖見圖2B，其異質(zhì)性檢查結(jié)果：I2=0%，研究間有同質(zhì)性，研究結(jié)果顯示，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義[OR=1.91，95% CI（0.98，3.70），P=0.06]。

2.4.2 種植體周圍骨丟失的Meta分析 4篇文獻關(guān)于種植體周圍骨丟失的檢查方法及記錄方式一致，進行Meta分析，相關(guān)森林圖見圖3，其異質(zhì)性檢查結(jié)果：I2=0%，研究結(jié)果顯示，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=0.33，95% CI（0.16，0.50），P=0.000 1]。牙周炎患者較牙周健康者種植體周圍長期種植體周圍骨丟失量更多。

2.4.3 種植體牙周探診深度的Meta分析 4項研究對種植體牙周袋深度進行了分析比較（表1），其異質(zhì)性檢查結(jié)果：I2=64%，各個研究間有異質(zhì)性，進行敏感性分析，采用隨機效應(yīng)模型進行分析，研究結(jié)果顯示，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.46，95% CI（0.14，0.78），P=0.005]，見圖4。

2.4.4 種植體周圍炎Meta分析 3項研究比較了有牙周炎病史和牙周健康者的種植體周圍炎發(fā)生率（表1）?？紤]三篇文獻診斷種植體周圍炎的診斷標準各不相同，故而放棄Meta分析，進行敘述性描述。Seki等[21]診斷種植體周圍炎：種植體周圍PD≥6 mm，伴探診溢膿或出血，X線片顯示骨吸收達種植體長度的1/4診斷為種植體周圍炎。結(jié)果顯示平均6年半的隨訪時間，有牙周炎歷史的患者在種植體和個體水平上種植體周圍炎發(fā)生率分別為15.4%、16.2%，牙周健康組無種植體周圍炎發(fā)生。Keeve等[18]強調(diào)種植體周圍炎的診斷應(yīng)當同基線情況對比：如果存在探診出血和/或溢膿，PD增加3 mm，X線片顯示進行性骨吸收>3 mm，診斷為種植體周圍炎。結(jié)果顯示有牙周炎歷史的患者在種植體和個體水平上種植體周圍炎發(fā)生率分別為（18.00±0.53）、（7.69±0.27）%，牙周健康患者種植體和個體水平上種植體周圍炎發(fā)生率分別為（9.62±0.29）、（5.26±0.22）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Karoussis等[15]診斷種植體周圍炎：PPD≥5 mm伴有探診出血，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)吸收。結(jié)果顯示：超過10年的長時間隨訪，牙周炎患者組中種植體周圍炎發(fā)生率為28.6%，健康組種植體周圍炎發(fā)生率5.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 敏感性分析 種植體探診深度的Meta分析結(jié)果顯示：I2=64%>50%，運用RevMan5.3進行敏感性分析，依次剔除某一研究后再次進行Meta分析，結(jié)果表明異質(zhì)性來源于文獻[16]，其余文獻具有同質(zhì)性I2=0%。再次仔細閱讀此篇文獻符合納入標準，無理由排除。分析異質(zhì)性原因，可能為各研究之間沒有辦法完全排除吸煙、牙周炎分級等混雜因素。由于本研究只納入了8篇文獻，數(shù)目太少不能進行漏斗圖分析，因此無法判斷是否存在發(fā)表偏倚。

3 討論

隨著口腔種植技術(shù)的不斷成熟，種植已成為修復(fù)缺失牙的主流方式，越來越多牙周炎患者有著迫切的種植需求，然而種植體周圍炎、種植體的長期存留與健康仍然是研究熱點，尤其是牙周炎患病率居高不下，牙周炎患者種植修復(fù)的長期療效已經(jīng)引起了國內(nèi)外的關(guān)注[23-29]。幾篇關(guān)于牙周炎對種植體影響的Meta分析和系統(tǒng)評價表明有牙周炎病史的患者會增加種植體的脫落率，增加種植體周圍炎的風(fēng)險，更多的種植體周圍骨質(zhì)吸收[5，30]。然而另外一部分相關(guān)Meta分析結(jié)果顯示有牙周炎病史患者的種植體脫落率較牙周健康者無明顯差別，長期成功率高[31]。對于牙周炎病史在長期觀察中，是否會影響種植體的脫落，仍具有一定爭議性。分析以上Meta研究的納入文獻，發(fā)現(xiàn)均未將規(guī)律SPT過程納入考慮范圍內(nèi)，沒有納入最新相關(guān)文獻，而且缺乏長期療效的評價。同時有研究表明牙周炎患者的種植體脫落率高于牙周健康患者，可能和缺少嚴格的SPT關(guān)系密切而不是牙周炎病史[12]。

鑒于SPT對維持自然牙列及種植體的長期存留與健康至關(guān)重要。本篇Meta分析只納入種植術(shù)后有規(guī)律SPT的患者，強調(diào)所有納入的牙周炎患者必須經(jīng)過積極的系統(tǒng)的牙周治療，納入文獻包括近年來最新的相關(guān)文獻，種植體平均隨訪時間至少5年以上，分析既往有牙周炎病史的患者的種植修復(fù)的長期效果。

Meta分析結(jié)果顯示，牙周炎患者經(jīng)過積極的牙周治療后的種植修復(fù)，如果有進行規(guī)律的SPT，其遠期存留率高，較牙周健康組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;同時應(yīng)注意牙周炎組種植體周圍骨吸收、種植體牙周探診深度風(fēng)險更高（P<0.05），患種植體周圍炎的可能性更大。結(jié)果和Ramanauskaite等[31]的研究結(jié)果基本相似。Sgolastra等[5]的Meta分析結(jié)論：牙周炎患者較牙周健康人群有更高的種植體脫落率、種植體周圍炎發(fā)生率、周圍骨丟失風(fēng)險。本文研究表明牙周炎患者的長期種植體脫落率與健康組比較有差異，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）?？紤]原因在于本文納入的文獻全部患者種植術(shù)前均進行了積極的牙周疾病的控制，術(shù)后均參加了規(guī)律的SPT。同時按照患者的病情而制定的個性化的SPT，尤其是周期的縮短必然有助于牙周炎患者的種植體維護。同時對于理想的復(fù)診周期，目前已有一部分研究者著手研究。Mengel等[4]研究也發(fā)現(xiàn)：在3～6年的隨訪時間里，參與規(guī)律SPT，既往有慢性牙周炎的患者的種植修復(fù)能夠維持97.1%的存活率和較高的成功率，與本文研究結(jié)果一致。文獻[32]報道：無SPT健康牙周者患種植體周圍炎的風(fēng)險是進行規(guī)律SPT者的2.8倍，無SPT牙周炎患者患種植體周圍炎的風(fēng)險是進行規(guī)律SPT者的6.1倍。再次肯定了SPT對于維持牙周炎患者種植體長期健康的重要作用。

同時本文存在一些不足之處：（1）由于種植體周圍炎沒有統(tǒng)一的診斷標準，考慮3篇文獻由于發(fā)表時間和參考文獻不同，所以種植體周圍炎的診斷標準各自不一致，對于種植體周圍炎的結(jié)果分析，只能放棄合并效應(yīng)量，進行敘述。（2）種植體探診深度結(jié)果I2=64%，進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源于文獻[16]。仔細閱讀分析全文，滿足納入條件，暫不考慮排除。分析異質(zhì)性來源可能為各研究之間沒有辦法完全排除吸煙、牙周炎分級等混雜因素[33]。而吸煙是種植修復(fù)的一個眾所周知的危險因素?？紤]到納入的研究提供的數(shù)據(jù)不夠充分，無法進行Meta回歸分析來評估這些混雜因素對Meta分析結(jié)果的影響。

綜上所述，既往有牙周炎病史患者，經(jīng)過系統(tǒng)的牙周治療，行種植修復(fù)可獲得較好的長期療效。規(guī)律的SPT，牙周炎患者的種植體長期脫落率和牙周健康的患者無明顯差異，但是既往的牙周炎病史會增加種植體周圍炎、邊緣骨丟失、種植體周圍牙周探診加深的風(fēng)險。提示，在牙周炎患者的種植修復(fù)中，更加應(yīng)當注重術(shù)后的SPT，才能更好維持牙周炎患者長期的種植體健康。

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（收稿日期：2019-12-13） （本文編輯：程旭然）