經傷椎5釘置釘聯合對側植骨與傳統4釘置釘內固定手術治療不穩定性胸腰椎骨折的療效比較

王紅升

(南陽醫專第二附醫院骨科，河南南陽 473000)

經后路短節段椎弓根釘棒內固定手術是治療不穩定性胸腰椎骨折的常見術式，近年來，隨著經傷椎置釘的成熟應用，在維持傷椎矯正度和減少內固定失敗等方面均較跨傷椎(“4釘”)固定有了明顯改善[1]，但多為經傷椎雙側置釘模式(即“6釘”固定)[2]，而單獨應用傷椎一側置釘(即“5釘”固定)仍不多見。本研究回顧性分析2015年7月～2017年9月我科采用后路短節段內固定手術的69例不穩定性胸腰椎骨折患者臨床資料，對經傷椎“5釘”與傳統“4釘”固定的療效進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

69例均符合以下納入標準：①AO分型為A型骨折；②單一椎體骨折，且骨折位于胸腰段，未出現神經損傷癥狀；③骨折至手術時間≤14 d。排除標準：①骨折椎體≥2個；②傷椎椎弓根有破損，無法置釘者；③伴有脊髓神經損傷癥狀；④伴有嚴重的基礎疾病，無法耐受手術；⑤接受“6釘”固定者。依據置釘方案不同，將其分為兩組：“5釘”組37例，均采用經傷椎單側椎弓根置釘聯合對側椎體內植骨+短節段內固定手術，其中男21例，女16例，年齡(43.5±6.2)歲，受傷原因：交通事故16例、高處墜落8例、摔跌傷13例，傷椎分布：T114例、T1211例、L115例、L27例；“4釘”組32例，均采用傳統跨傷椎置釘短節段內固定，其中男18例，女14例，年齡(44.1±5.8)歲，受傷原因：交通事故14例、高處墜落7例、摔跌傷11例，傷椎分布：T115例、T129例、L112例、L26例。統計兩組患者的性別、年齡、受傷原因、傷椎分布等一般資料，組間差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

患者行全身麻醉，取俯臥位，于傷椎頂點行閉合復位，穿刺針沿椎弓根投影的9點鐘與3點鐘方向穿刺進入椎弓根至椎體后緣1/4位置，拔出內芯，置入導絲，并取出穿刺套管，沿導絲的皮膚位置作1.5 cm左右的縱切口，沿導絲置入逐級軟組織擴張管進行逐級擴張，并通過最后一級擴張管作為工作通道進行攻絲，“4釘”組于上、下椎體兩側椎弓根共置入4枚螺釘；“5釘”組于傷椎兩側椎弓根均予以攻絲，于一側置釘，通過另一側的預留釘孔隧道將修剪成顆粒狀的自體或同種異體骨粒植入傷椎內部，并擠壓夯實，以骨蠟封堵之。將預彎良好的連接棒經皮下隧道與同側螺釘連接，并將傷椎撐開復位。經X線透視傷椎復位滿意后，擰緊螺帽。切口縫合1-2針。

1.3 觀察指標

統計兩組患者的手術時間、術中出血量；術后隨訪1年以上，并于術后7 d和1年行X線檢查，測量其術后7 d的傷椎高度、后凸Cobb角矯正度，以及術后1年的矯正丟失度。統計兩組隨訪期間的螺釘松動、釘棒斷裂等并發癥發生情況。

傷椎高度矯正率=(術后傷椎前緣高度-術前)/(正常值-術前)×100%；其中，傷椎前緣高度正常值=上、下鄰椎的平均值。矯正丟失率=(術后即刻矯正率-末次隨訪)/術后即刻×100%。Cobb角矯正率=(術前-術后即刻)/術前×100%；丟失率=(末次隨訪-術后即刻)/末次隨訪×100%。

1.4 數據分析

數據采用GraphPad Prism統計學數據圖形軟件進行處理。其中計數資料采用卡方檢驗；計量資料的組內比較采用配對t檢驗，組間對比采用獨立t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術。術后共3例發生切口脂肪液化(“5釘”組2例、“4釘”組1例)，予以加強換藥等處理后順利愈合，余無切口感染、腦脊液漏等其他早期并發癥發生。兩組手術情況比較，“5釘”組的手術時間、術中出血量均高于“4釘”組，組間差異有統計學意義(P<0.05)，數據見圖1。與術前相比，兩組患者術后7 d和1年的傷椎高度、后凸Cobb角均獲得顯著矯正(P<0.05)；術后1年時，“5釘”組的傷椎高度和后凸Cobb角矯正度丟失率均顯著低于“4釘”組，差異有統計學意義(P<0.05)，數據見圖2。

所有患者在術后1年內均獲骨折愈合，“5釘”組發生螺釘松動1例、釘棒斷裂1例，發生率為5.41%；“4釘”組發生螺釘松動3例、釘棒斷裂2例，發生率為15.63%。兩組術后內固定失敗情況對比，差異有統計學意義(x2=5.548；P=0.019)。

圖1 兩組胸腰椎骨折患者手術情況比較

圖2 兩組胸腰椎骨折患者傷椎高度和后凸Cobb角矯正情況比較

3 討論

目前，學者們對于經傷椎單側還是雙側固定的方案選擇，尚沒有統一意見。在實際應用中，若傷椎的雙側椎弓根完整，一般植入“6釘”固定，否則以“5釘”為主。但“5釘”固定一般聯合對側傷椎內植骨治療。雖然較多文獻已證實，“6釘”或“5釘”混雜的經傷椎固定模式在維持矯正度和降低釘棒內固定失敗率方面，已取得了較好的效果[3-4]。楊參等[5]比較了“6釘”與“5釘”固定的臨床療效，兩組在傷椎矯正度與內固定牢固性方面均無顯著差異(P>0.05)；在手術時間、術中出血量比較中，也未見明顯差異性。但他們指出，相對于“6釘”置入而言，“5釘”置入減少了一個手術步驟，相應地減少了內植物耗材的費用，因而在其后期臨床實踐中，更傾向于選擇“5釘”置入。國內外諸多文獻和文獻薈萃分析均已證實，“5釘”模式在牢靠性和矯正度維持方面均不遜色于“6釘”固定[6-7]，因而在同等條件下，選擇“5釘”固定方案似乎更為適合。

從本研究表2～4的數據中可見，相對于“4釘”固定而言，“5釘”固定并未明顯增加術中出血量或延長手術時間(P>0.05)，但其后期的傷椎高度和后凸Cobb角矯正丟失度顯著減少(P<0.05)，提示“5釘”固定有助于維持遠期矯正效果；此外，“5釘”組的內固定失敗率也顯著降低(5.41% vs 15.63%)，提示其明顯增加了內固定的可靠性。我們認為，“5釘”固定聯合傷椎對側植骨有以下優勢：①通過對側椎弓根向傷椎內植骨，有助于保持傷椎的矯正高度，避免后期出現椎體內“空殼現象”，同時降低內固定疲勞斷裂等并發癥。②此外，相較于“4釘”模式而言，“5釘”置入雖然增加了1枚螺釘的耗材費用，但明顯是一種相對于“6釘”模式的優化方案：既可達到預期的手術效果，亦盡量減少了內植物耗材。

綜上所述，在不穩定性胸腰椎骨折的后路短節段椎弓根釘棒內固定手術中，與跨傷椎“4釘”固定相比，經傷椎“5釘”固定聯合傷椎對側植骨更有利于維持遠期的傷椎矯正效果，降低內固定失敗率，且并未明顯增加手術創傷。