斜外側入路與經椎間孔入路腰椎椎體間融合術在退行性腰椎滑脫癥的療效對比

黃開，楊金華，潘文明，張偉，沈憶新

(1.揚州大學第五臨床醫學院常熟市第二人民醫院脊柱外科，江蘇 常州 215000；2.蘇州大學附屬第二人民醫院脊柱外科，江蘇 蘇州 215004)

經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar imerbody fusion,TLIF)一度被作為椎體間融合的“金標準”，近期療效顯著，但其對腰椎正常結構切除范圍較大以及神經根、硬膜囊牽拉，術后并發癥風險較高[1]。斜外側入路腰椎間融合術(oblique lumbar interbody fusion,OLIF)是近年出現的新椎間融合術式，其經腰大肌前方、腹膜后入路進行腰椎椎間融合，在降低正常解剖組織破壞方面具有重要意義[2]。本研究納入56例退行性腰椎滑脫(degenerative spondylolisthesis,DS)患者，回顧性分析比較兩種術式的近期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年4月～2017年4月本院收治的56例DS患者，將26例采用OLIF術治療者設為OLIF組，30例采用TLIF術治療者設為TLIF組。OLIF組中，男16例，女10例；年齡42～77歲，平均(60.33±4.88)歲；患病節段：L3-47例、L4-58例、L5-S111例；滑脫分級：Ⅱ度18例，Ⅲ度8例。TLIF組中，男17例，女13例；年齡44～75歲，平均(61.04±4.84)歲；患病節段：L3-46例、L4-510例 、L5-S114例；滑脫分級：Ⅱ度20例，Ⅲ度10例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：經影像學診斷為單節段DS，有相應的臨床癥狀、體征；保守治療3個月無效或癥狀嚴重者；無手術治療史，無骨折或軟組織嚴重損傷史；隨訪時間>24個月，病歷資料完整。排除標準：合并黃韌帶骨化、后方側隱窩狹窄、嚴重椎管狹窄、小關節融合或先天性椎管狹窄；合并腰椎腫瘤、嚴重骨質疏松癥、結核菌感染等。

1.2 手術方法

OLIF術：患者均采用氣管插管全麻，C臂機透視下明確患病節段，在患者椎間盤中段前4～6 cm處作切口標記。標記處作小切口，隨后鈍性分離腹內斜肌、外斜肌、橫肌，注意以腹部肌肉纖維走行方向進行分離，到達腹膜后間隙可沿腹壁內側采用食指向后方觸及腰大肌，并采用鈍性器械進行腹膜組織分離，將輸尿管、交感神經干推向前方，腹膜后脂肪進行鈍性清掃。盡量減少腰大肌牽拉以降低腰大肌、腰叢損傷。將探針小心插入椎間隙，經逐級擴張套管將軟組織序貫撐開，安裝規格適宜的擴張通道，在患病椎間隙側方將椎間盤切開，切除髓核，采用絞刀將對側纖維環切斷，上下終板采用刮勺處理。將同種異體骨粒填融合器，并置入椎間隙內。隨后行后路經皮內固定，采用短節段固定滑脫節段。

TLIF術：術前準備同OLIF術一致。作后正中切口，逐層打開皮下組織，按“人字嵴”定位法確定椎弓根進釘點。經尖錐開口，置入規格適宜的椎弓根釘，透視明確螺釘位置滿意后，咬除椎板，上關節突經骨刀斷離后用刮勺清除，行雙極電凝止血。神經根、硬膜囊采用剝離子剝離，顯露纖維環、突出間盤并采用電凝止血。切開纖維環并經椎間撐開器、刮刀完成椎間盤組織清除，終板組織采用刮勺刮除，將椎板、關節突咬除部分修剪成骨粒并填入椎間隙與融合器內，骨松質壓緊后向椎間隙置入椎間融合器，后方行常規椎弓根系統固定。術后步驟與OLIF組一致。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者圍術期相關指標；記錄術前、術后3個月、末次隨訪時的疼痛VAS評分、Oswestry 功能障礙指數(ODI)[3]，末次隨訪時采用Macnab標準評價療效[4]，記錄并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

OLIF組手術時間、出血量、住院時間均少于TLIF組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。兩組術后3個月、末次隨訪時，較ODI指數、VAS評分均顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組各時期三項評分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。采用MacNab標準進行療效評價，末次隨訪時，OLIF組有16例優，8例良，2例中，優良率達到92.31%；TLIF組有17例優，10例良，3例中，優良率為90.00%。

OLIF組術后出現1例腦脊液漏，1例一過性腰腿痛，并發癥發生率為7.69%；TLIF組出現2例腦脊液漏，1例一過性腰腿痛，2例慢性腰痛，1例切口感染，并發癥發生率為20.00%。兩組間的并發癥發生率差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組圍術期相關指標比較

表2 兩組功能指標比較

注：與術前比較aP<0.05，與術后3個月比較bP<0.05

3 討論

DS是腰椎退行性疾病最常見的類型之一，主要指因腰椎間盤退行性病變，關節突逐漸變得水平，加之前韌帶松弛、椎間不穩等逐漸發生椎體滑脫。若保守治療效果不佳，手術成為解除其臨床癥狀、恢復腰椎正常生物力學的重要方式，其治原則為解除神經壓迫同時矯正滑脫椎體，恢復椎間高度以及患病椎體穩定性[5]。如何在獲得良好近期療效的同時，盡可能降低手術創傷，一直是學者們討論的的熱門課題[6]。

TLIF術通過后路正中切口暴露手術視野，術中需進行上、下關節突以及椎板切除，通過椎間孔進行摘除椎間盤減壓、椎間隙植骨以及融合器支撐。椎管內操作能直視神經與硬膜囊，最大限度地給予神經保護[7]。OLIF術經腰大肌前方、腹膜后進行腰椎椎間融合術，有學者認為是ALIF術的改良術式。該術式為斜側腹部小切口，鈍性分離腹內斜肌、外斜肌、橫肌，通過通道擴張暴露腰椎前外側，確認腰大肌位置并向后牽拉，顯露出患病節段的椎間盤，在通道下進行椎間盤摘除、椎間隙植骨以及融合器置入[8]。本研究結果顯示，兩組術后ODI指數、VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，提示OLIF術治療DS能獲得與TLIF術一致的近期療效。

本研究中，OLIF組手術時間、出血量、住院時間均低于TLIF組(P<0.05)，表明OLIF在控制手術創傷方面要優于TLIF術。其優勢有[9]：(1)斜側腹部小切口入路手術創傷較輕，能夠有效降低手術出血，術后恢復時間更快；(2)避免了后路手術神經根、椎管內靜脈叢損傷，以及前路手術輸尿管、腹部大血管等結構損傷；(3)不進入椎管，硬膜囊后方、腹側血管等結構得以保留，不破壞棘間、棘上韌帶、關節突關節等支撐結構，最大限度減少了對脊柱后方結構以及節段穩定性的影響。(4)減少腰叢神經、腰大肌損傷相關并發癥的發生，本研究TLIF術后一過性腰腿痛、慢性腰痛、切口感染等并發癥發生率高于OLIF術，與OLIF術避免神經根、硬膜囊牽拉，手術切除范圍較少具有直接關系。但OLIF術在病例納入方面也需要注意，例如DS合并嚴重DLSS、黃韌帶骨化或小關節融合等，該入路下無法獲得TLIF術的椎管減壓效果，若增加后路減壓步驟則失去了減少手術創傷的優勢[10]。