椎旁肌入路置釘聯合后正中椎板剝離減壓治療胸腰椎骨折合并脊髓損傷的療效分析

劉安彬，莫開勝，廖啟云

(重慶市第七人民醫院骨科，重慶 400000)

椎旁肌入路置釘是經最長肌與多裂肌間隙入路，對椎旁肌無明顯損傷，在胸腰椎骨折中運用廣泛，但合并脊髓損傷者需進一步行椎板剝離減壓，臨床報道較少[1]。本科在椎旁肌入路置釘的基礎上進行椎板剝離減壓，在降低手術創傷的基礎上獲得了有效的減壓效果。現回顧性分析2015年2月～2018年2月治療的37例胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男20例，女17例，平均年齡(38.69±5.32)歲；單椎骨折22例，雙椎15例；交通事故傷23例，跌落傷10例，其他傷4例；ASIA分級：B級12例，C級20例，D級5例。

1.2 1方法

所有患者經氣管插管全身麻醉并取俯臥手術體位，兩髂嵴與胸部墊軟枕，保持腹部懸空，盡量保持胸腰段脊椎過伸。C臂機透視定位責任椎體，經后正中切口由腰背筋膜表面對皮下組織進行潛行分離直至后正中線旁2～3 cm處，腰背筋膜層切開后暴露兩側椎旁肌群及淺層豎脊肌群，明確豎脊肌內側2條肌腱位置，在外側最長肌間鈍性分離到達小關節突關節，并繼續鈍性分離直至觸及骨折椎體橫突。采用“S”形拉鉤拉開肌間隙、暴露椎弓根進釘點，下胸椎進釘點選擇橫突中線與上關節突外緣交點處，腰椎進釘點選擇“人”字嵴。進釘點周圍采用電刀進行銳性分離，注意對關節突關節囊進行顯露與切開。選擇規格適宜的椎弓根釘，在透視輔助下完成骨折椎體椎弓根完整側以及上、下椎椎弓根置釘。有限剝離骨折椎雙側椎板肌肉，切除椎板并進行擴大開窗，直接減壓后探查神經根、硬膜囊。行常規后外側植骨，將減壓所得骨塊修剪成骨粒并植入雙側椎板、橫突間或關節突。鎖緊螺釘，再次透視觀察骨折復位以及螺釘固定情況，清理術腔，安裝引流管后縫合切口。

1.3 觀察指標

記錄手術完成情況及圍術期相關指標；術后7 d、1個月、末次隨訪時進行VAS評分評價，同時測量其后凸Cobb角和傷椎前緣高度比(傷椎前緣高度/骨折椎上下兩椎體前緣均值×100%)；采用ASIA分級評價神經功能[2]；記錄術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

37例患者均完成手術，手術時間(118.87±22.82)min，出血量(287.76±48.87)ml，住院(13.31±3.76)d。術后發生1例切口感染，1例肺部感染，均經抗生素治療后康復；1例壓瘡，經清創、負壓引流后康復；無神經損傷加重、螺釘斷裂等并發癥。

平均隨訪(29.76±3.65)月，術后7 d、1個月、末次隨訪的VAS評分、Cobb角均顯著低于術前，傷椎前緣高度比高于術前，但末次隨訪Cobb角高于術后7 d、傷椎前緣高度比低于術后7 d，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時，ASIA分級較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 手術前后功能、癥狀指標比較

注：與術前比較aP<0.05，與術后7d比較bP<0.05

表2 37例患者術前、末次隨訪的ASIA分級比較

3 討論

對于合并脊髓損傷的胸腰椎骨折，需進行椎管減壓治療，目的在于盡快解除脊髓的機械壓迫，降低繼發性脊髓損傷風險，為后期功能恢復創造條件。但傳統的后正中入路椎板切除減壓進行椎旁肌廣泛剝離，依然會造成較大的手術創傷，不符合微創手術理念[3]。近年報道稱，在經椎旁肌入路置釘的基礎上進行單椎椎板剝離椎管減壓也能夠獲得減壓效果，但國內相關報道較缺乏[4]。

本研究在經椎旁肌入路置釘的基礎上進行椎板剝離減壓，平均出血量為(287.76±48.87)ml，較既往開放性手術明顯降低[5]，證實該手術創傷輕的優勢。近期隨訪發現，術后7 d、1個月、末次隨訪疼痛VAS評分、Cobb角均顯著低于術前，傷椎前緣高度比高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，術后椎體高度及Cobb角恢復效果優良，與既往研究結果一致[6]。末次隨訪顯示，Cobb角高于術后7d、傷椎前緣高度比顯著低于術前(P<0.05)，提示遠期矯正存在少量丟失，但丟失程度較輕，這與傷椎椎弓根置釘后結構穩定性更高有關。報道稱，傷椎雙側或單側椎弓根置釘使內固定系統軸向承載能力提高30%～60%，抗扭轉、抗屈曲能力分別提升38%與48%[7]。同時末次隨訪ASIA分級較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)，提示椎管減壓效果良好。本研究在椎旁肌入路內固定的基礎上，僅需要有限剝離椎板處部分肌肉，相應降低了椎旁肌剝離范圍，明顯降低了手術出血量以及操作時間。本研究術后僅出現切口感染、肺部感染、壓瘡各1例，無慢性頑固性腰痛出現，而既往報道開放性手術術后慢性腰痛發生率為15%[8]，這與本手術入路下軟組織牽拉較輕以及椎旁肌剝離程度較少具有直接關系。

綜上所述，椎旁肌入路置釘及后正中椎板剝離減壓治療創傷小、減壓、內固定效果優良，是胸腰椎骨折合并脊髓損傷治療的可靠手術方案。