兩種椎管內藥物注射療法對腰椎間盤突出癥患者血清炎性因子的影響

潘偉城，曹露，陳虎，李康，孫梅，譚志斌，楊軒，涂強

(1.東莞市大朗醫院骨科，廣東東莞 523000；2.中國人民解放軍南部戰區總醫院皮膚科，廣東廣州 510010；3.中國人民解放軍南部戰區總醫院脊柱外科，廣東廣州 510010；4.中國人民解放軍南部戰區總醫院麻醉科，廣東廣州 510010)

隨著細胞因子的深入研究，TNF-α、IL-1β和IL-6等炎癥因子在(lumbar disc herniation,LDH)的發病機制中的作用已逐漸被證實[1]。本研究采用兩種椎管內藥物注射療法，即脊柱微創介入鎮痛術及骶管封閉對LDH進行治療，取得了良好療效。為明確其作用機制，現對此兩種治療措施的療效及其對LDH患者外周血TNF-α、IL-1β和 IL-6的影響進行分析，以探討其治療機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6月-2018年6月在南部戰區總醫院和東莞大朗醫院就診的120例LDH患者，均存在腰痛和/或下肢放射痛癥狀，查體有腰椎局部壓痛、活動受限，下肢皮膚感覺異常、直腿抬高試驗陽性等體征，經術前X線片、腰椎CT或MRI檢查，予以綜合確診；排除腰椎滑脫、腰椎失穩、腰椎峽部裂、腫瘤、結核、風濕、類風濕、關節炎、痛風等疾病引起的腰腿痛患者。

采用隨機數字表法，將患者分為脊柱微創介入組(60例)和骶管封閉組(60例)。微創介入組中，男42例，女18例；年齡25-70歲，平均(47.8±3.5)歲；病程3個月-2年，平均(6.8±2.7)個月；病變節段：L3-46例、L4-532例、L5-S122 例。封閉治療組男45例，女15例；年齡22-68歲，平均(48.1±3.8)歲；病程3個月-5年，平均(7.2±3.2)個月；病變節段：L3-42例、L4-538例、L5-S120例。兩組資料經統計學處理，差異無統計學意義(P>0.05) 。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均給予臥硬板床、甘露醇脫水、甲鈷胺營養神經、非甾體類消炎鎮痛藥等常規治療。微創介入組：采用脊柱微創介入鎮痛術，患者取俯臥位，在C臂機透視下確定病變節段，以間盤水平旁開1.0 cm為穿刺點，局部麻醉后，用硬膜外穿刺針由小關節突內側穿刺，突破黃韌帶后有落空感，負壓試驗確定達硬膜外腔后置入硬膜外導管，采用注射泵控制給藥。藥物配伍：2%鹽酸利多卡因10 mL+曲安奈德40 mg+0.9%氯化鈉10 mL。給藥速度控制在 5 mL/h，于4 h內完成泵完。骶管封閉組：患者側臥，以骶管裂孔為穿刺點，局部麻醉，與水平面呈15-30°角度向下、向骶管方向進針，回抽無血方可推藥，推藥過程應無明顯阻力。藥物配伍：2%鹽酸利多卡因10 mL+曲安奈德40 mg+0.9%氯化鈉注射液20 mL。

1.3 標本采集與檢測

兩組患者分別在治療前后采集空腹靜脈血5 mL，4 ℃環境下3500 r/min 離心10 min，取血清檢測。應用ELISA 試劑盒(R&D Systems,美國)檢測血清 TNF-α、IL-1β和IL-6濃度。

1.4 療效評價

(1)采用JOA評分進行腰椎神經功能評價，總分29分，分值越低表明腰椎功能障礙越明顯。JOA改善率=[(治療后評分-治療前)/(29-治療前)]×100%；改善率=100%為治愈，改善率>60%為顯效，25%-60%為有效，<25%為無效。(2)治療前后的疼痛變化采用VAS評分，VAS≤3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。(3)采用Oswestry功能障礙指數(ODI)進行腰椎功能障礙的評價，包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個維度，每個維度5分，ODI指數=實際得分/50×100%，分值越高表明功能障礙越嚴重。

1.5 統計學方法

2 結果

120例中失訪3例，包括微創介入組1例，骶管封閉組2例。余117例獲3個月-1年隨訪，平均隨訪8.6個月。微創介入組中，有2例在穿刺置管過程中出現一過性患側下肢刺痛，兩組患者均未出現穿刺部位感染及明顯不良反應。

治療前兩組患者的JOA評分、VAS評分及ODI指數差異均無統計學意義(P>0.05)；與術前相比，兩組術后的JOA評分、VAS評分及ODI評分均有顯著性改善(P<0.05)，但微創介入組的上述指標改善效果均顯著優于骶管封閉組(P<0.05)。具體見表1。

治療前兩組血清TNF-α、IL-1β和IL-6 濃度水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組血清TNF-α、IL-1β和IL-6 濃度較治療前均明顯下降(P<0.05)，且微創介入組的上述炎癥因子濃度均顯著低于骶管封閉組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床療效評價

注：治療前，與骶管封閉組比較，△P>0.05; 與本組治療前比較，▲P<0.05; 治療后，與骶管封閉組比較，※P<0.05

表2 兩組炎性因子血清濃度

注： 治療前，與骶管封閉組比較，△P>0.05; 與本組治療前比較，▲P<0.05,☆P<0.01; 治療后，與骶管封閉組比較，★P<0.01

3 討論

3.1 炎性因子在腰椎間盤突出癥致病機制中作用

臨床上常常觀察到影像學檢查腰椎間盤突出對神經根的壓迫程度與臨床癥狀不相符合的情況。程延等[2]在家兔腰椎間盤脫出模型中證實，LDH的神經根癥狀與受壓程度無直接關聯，與局部炎癥有關。TNF-α和IL-1β是強有力的炎性因子，而IL-6是一種多效應的細胞因子，均可刺激炎性細胞聚集、釋放炎性遞質，通過影響基質金屬蛋白酶家族的活性，使椎間盤細胞外基質的降解加速，促進腰椎間盤退行性變[3-5]，但其引起腰腿痛的機制仍不明確[6,7]。本研究中，LDH患者腰腿痛VAS評分在改善的同時，TNF-α、IL-1β和IL-6水平也呈顯著性下降，表明上述炎性因子與腰腿痛的發生密切相關。總之，LDH所致腰腿痛的病理生理機制復雜，TNF-α、IL-1β和IL-6等炎性因子不僅參與了腰椎間盤退變的發生，而且是腰腿痛發生的重要因素。

3.2 椎管內藥物注射療法的作用機制

本研究中，兩種椎管內藥物注射療法治療后JOA評分、VAS評分及ODI評分均有顯著改善，說明脊柱微創介入鎮痛術與骶管封閉療效均有良好療效。兩種療法效果顯著的原因與藥物配方有密切關系，利多卡因能迅速阻斷神經纖維的傳導, 增加神經組織對氧的利用和對缺氧的耐受性；曲安奈德是一種長效腎上腺皮質激素類藥物，能增加肥大細胞的穩定性，減少組織胺激素釋放，從而降低毛細血管通透性，減少局部充血和體液外滲，使水腫消退。本研究中，兩組療法的血清TNF-α、IL-1β和IL-6 濃度治療后較治療前明顯下降，說明椎管內藥物抑制了炎癥反應，這可能也是兩種椎管內藥物注射產生療效的機制之一。

本研究結果提示，脊柱微創介入鎮痛術后的JOA評分、VAS評分及ODI評分均優于骶管封閉治療，說明脊柱微創介入鎮痛術具有更好的臨床療效。筆者認為，其可能原因有兩方面：(1)脊柱微創介入組置入硬膜外導管，硬膜外導管位于神經根周圍，給藥途徑更接近神經根，局部的藥物濃度更高；而骶管封閉治療因其須經過較長的骶管后，藥物才能作用到神經根周圍，局部藥物濃度相對較低。(2)脊柱微創介入鎮痛術是持續緩慢給藥，給藥過程持續4 h，藥物作用時間更長且均勻；而骶管封閉治療是將藥物一次性短時間內全部注入骶管內，藥物作用時間相對較短且濃度不均。

總之，兩種椎管內藥物注射療法治療LDH均可產生良好療效，其中脊柱微創介入鎮痛術療效更顯著，但其操作較復雜、技巧性更強；而骶管封閉操作簡單方面，易于推廣。這兩種療法可能的機制與降低血清 TNF-α、IL-1β和IL-6濃度，抑制神經根周圍炎癥反應有關。