“恐懼-回避信念”干預對慢性腰痛患者功能障礙和疼痛的影響

許濟，田苗，陳斌，李花

(西安交通大學醫學院附屬三二一醫院 1.康復醫學科，2.神經內科， 陜西 漢中 723000)

慢性腰痛(chronic low back pain,CLBP)指存在超過3個月的腰骶部存在的疼痛或不適感，可伴或不伴有下肢的放射痛，近年來發病率明顯增高，且呈年輕化趨勢[1]。國外研究[2]顯示，認知行為療法有助于減少CLBP患者工作和軀體活動的“恐懼-回避信念”，增強對控制腰痛的感知，減少腰部功能廢用，但目前國內較少見相關研究。本研究選擇2017年1月-2019年3月在本院治療的CLBP患者并給予認知行為干預，以探討減少“恐懼-回避信念”對其疼痛程度、腰部功能恢復的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡18～65歲，持續腰痛≥3個月；②直腿抬高試驗陰性，無神經根受累和潛在疾患，經X線、MRI、CT等影像學檢查排除骨折、畸形、結核、腫瘤、退行性病變等可引發疼痛的特異性疾病；③患者認知功能正常，依從性良好，對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①有脊柱手術史；②類風濕性關節炎、纖維肌痛、骨關節炎等疼痛患者；③合并腦梗死等中樞神經系統疾病或精神疾病、語言交流障礙者；④長期服用阿片類藥物、非甾體類藥物等止痛藥物者；⑤藥物依賴、酒精依賴、毒品依賴者；⑥合并惡性腫瘤等，預計生存時間<1年者。共納入CLBP患者194例，采用隨機數字表法分為A組和B組各97例。A組97例，年齡23～58歲，平均(38.92±8.74)歲；男43例，女54例；體質量指數(body mass index,BMI)為(25.48±4.03)kg/m2；文化程度：小學16例，中學50例，≥大專31例；個人史：吸煙32例，飲酒44例；病程(10.83±5.29)個月；工作狀態：工作64例，休假或無業33例；VAS評分：靜息(4.23±1.38)分，活動(7.03±2.08)分。B組97例，年齡22～59歲，平均(39.15±9.23)歲；男46例，女51例；BMI(25.09±3.92)kg/m2；文化程度：小學14例，中學49例，≥大專34例；個人史：吸煙35例，飲酒48例；病程(10.42±5.46)個月；工作狀態：工作66例，休假或無業31例；VAS評分：靜息(4.05±1.21)分，活動(7.14±1.86)分。2組患者的上述基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

A組給予塞來昔布膠囊200 mg口服，飯后0.5 h服用，1次/d，7 d為1療程，共應用4個療程，指導患者保持適度運動，指導其維持正確的站立、坐位和工作姿勢，教授患者保持腰椎的生理前凸；行飛燕式和五點支撐式鍛煉，鍛煉后適當休息，臥睡硬板床。

B組同時給予認知行為干預，由脊柱外科醫師和具備5年以上資質的心理醫師共同完成認知行為干預：①患者入組后首先按照提綱，通過訪談了解患者的病情和心理狀況，采用開放式問題如“您最擔心的問題是什么？”“您最希望了解哪方面的內容？”等問題，回答患者的疑慮，對患者積極的行為給予肯定，不正確的應對方式給予糾正，通過提高患者管理能力在軀體功能康復訓練中發揮積極影響；②給予系統脫敏法化解患者的焦慮恐懼情緒，首先教授患者放松技巧，使其全身處于舒適狀態，并能運用自如，直至患者完全平靜心情，然后進行逐級脫敏治療，要求患者說出腰痛的焦慮恐懼等級，本人按照引起焦慮恐懼的等級進行排序，最小為0，最大為100，盡量做到各等級間級差均勻，注意每一級刺激因素引起的焦慮恐懼，可以小到被全身放松所抵消，在想象前一等級不感到焦慮恐懼后逐級而上，直至對最高等級的焦慮恐懼刺激脫敏，患者先由醫師和家屬陪伴完成脫敏治療，熟練后單獨進行脫敏練習，每日自我書寫治療日志。

1.3 觀察指標

觀察2組患者治療前后恐動評分、“恐懼-回避信念”評分、焦慮評分、VAS評分和腰椎功能。恐動評分采用Tampa評分(TSK)[3]，包括17個條目，采用4級評分法，總分17～68分，得分越高說明患者的恐動越嚴重；“恐懼-回避信念”評分采用恐懼-回避信念問卷(FABQ)[4]，共16個條目，總分96分，得分越高說明“恐懼-回避信念”越強；焦慮采用焦慮自評量表(SAS)[5]進行評估，包括20個條目，標準分≥50分代表存在焦慮狀態，得分越高說明焦慮程度越嚴重；疼痛采用VAS評分評價；腰部功能采用Oswetry功能障礙指數(ODI)[6]評定，指數越高說明功能障礙越嚴重。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件包進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

(1)組間比較：干預前，2組FABQ-P、FABQ-W和FABQ總分，以及ODI指指數、VAS評分，TSK和SAS評分等指標相比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，B組的上述指標評分均顯著低于同期A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。(2)干預前后比較：干預后，B組的上述指標評分均較干預前獲得顯著改善(P<0.05)，同時A組干預后的ODI指數和靜息、活動VAS評分，以及TSK、SAS評分亦獲顯著改善(P<0.05)；見表1-3。

表1 2組干預前后“恐懼-回避信念”評分相比較(分)

注：與干預前相比較，*P<0.05；與同期A組相比較，#P<0.05

表2 2組干預前后ODI和VAS相比較

注：與干預前相比較，*P<0.05；與同期A組相比較，#P<0.05

表3 2組干預前后TSK和SAS評分相比較(分)

注：與干預前相比較，*P<0.05；與同期A組相比較，#P<0.05

3 討論

研究[7]顯示，約80%的成人在不同的年齡階段經歷過腰痛，其中60%會發展為CLBP，CLBP是影響導致我國居民傷殘的重要原因。CLBP急性期劇烈的疼痛會使患者產生恐懼心理，隨之LPB病情進展為CLBP，疼痛轉為慢性或持續性疼痛，患者遇到潛在的威脅情景，會習慣性產生回避可能增加疼痛的行為，此行為雖然可短暫降低患者再次發生疼痛或創傷的可能性，但長期而言對減少疼痛卻是無效行為[8]。“恐懼-回避信念”主要源于情感上對疼痛的畏懼和缺乏疾病相關信息，研究[9]顯示，超過80%的人會因為肌肉骨骼疼痛限制活動，這種因為恐懼產生的回避行為限制了患者活動量和活動強度，降低了康復訓練的依從性，對患者的生理和心理產生不利影響。

對CLBP患者而言，“恐懼-回避信念”還可能導致患者焦慮持續存在，患者注意力聚焦于周圍環境中潛在的疼痛信號，加劇其疼痛感受，使患者失能的可能性增加。部分學者認為，“恐懼-回避信念”對CLBP患者預后的影響程度甚至超過了疼痛本身[10]。為減少心理因素對CLBP治療效果的作用，心理醫師和臨床醫師一直嘗試將心理學技術用于疼痛的臨床治療，認知行為療法是常用的干預方式。研究顯示，給予急性腰痛患者的認知行為干預，減輕患者的“恐懼-回避信念”，可改善患者預后并減少其進展為CLBP的發生率[11]。從心理學角度而言，認知行為干預不能直接減輕疼痛，但可分散其疼痛注意力，增強患者控制疼痛的信心和緩解消極的情緒反應。因此，認知行為干預改變患者恐懼-逃避應對方式的機制也不是治療機制，而是疼痛脫離機制。本研究采用系統脫敏法進行干預，通過分階段的減弱患者對疼痛的焦慮恐懼感，以增強其現實生活中抗衡疼痛恐懼的和克服疼痛恐懼的能力，解除長期慢性疼痛對患者思想、行為的干擾。

本研究結果顯示，干預后B組FABQ、TSK、VAS和ODI、SAS評分均顯著低于A組，提示通過認知行為干預和降低患者的“恐懼-回避信念”，可減輕其疼痛水平和腰部功能障礙，說明通過反復系統脫敏的行為干預，可通過將患者從反復慢性疼痛干擾的記憶中解脫出來，從而產生疼痛脫離效應，達到減輕“恐懼-回避信念”和緩解疼痛的效果。