經皮椎間孔入路內鏡下減壓治療腰椎管狹窄癥

戴勇，楊祖華，王立飛，楊世龍，周思啟

(合肥市第三人民醫(yī)院骨一科，安徽合肥 230022)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是臨床常見病，通過后路直接減壓結合融合手術是治療LSS的較確切手術治療方法。但該手術會破壞腰椎后柱穩(wěn)定結構，創(chuàng)傷大，恢復慢。可能導致術后瘢痕形成及腰椎不穩(wěn)定發(fā)生[1]。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術的應用發(fā)展，經皮椎間孔入路內鏡下髓核摘除術(percutaneous trasforaminal endoscopic discectomy, PTED)具有創(chuàng)傷小，出血少，恢復快等優(yōu)點，取得了良好的治療效果[2]，受該微創(chuàng)技術的啟發(fā)，我們在此技術基礎上應用鏡下動力(磨鉆)系統(tǒng)治療了一部分LSS患者，療效優(yōu)良，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者20例，男9例，女11例；年齡33-90歲，平均65.4歲；L3-41例，L4-517例，L5-S12例。20例患者癥狀、體征和影像學表現(X 線、CT、MRI)檢查診斷明確，術前均有不同程度腰痛及神經性間歇性跛行癥狀。納入標準：①確診為LSS患者，臨床表現為腰痛伴下肢疼痛麻木或間歇性跛行，下肢癥狀以一側為主；②經保守治療無效或癥狀不緩解；③疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)>5 分。排除標準：①由腰椎滑脫或不穩(wěn)所致的腰部、腿部癥狀患者；②合并腰椎腫瘤、感染性病變；③影像學上表現明顯，但患者自覺癥狀輕，癥狀與影像學檢查不符；④合并其他疾病，不能配合完成局麻手術的患者。

1.2 手術方法

⑴手術器械：TESSYS 脊柱內鏡系統(tǒng)(德國Joimax公司)；射頻刀頭(美國Elliquence 公司)；鏡下環(huán)鉆組件套。

⑵術中操作：局麻下手術，患者俯臥位，在C臂機透視下確定責任間隙，體表標線并取責任間隙水平線上、脊柱后正中線上旁開 8～14 cm 為穿刺點(L3-4旁開8-10 cm,L4-5旁開10-12 cm,L5-S1旁開12-14 cm)[3]，進針點以10 mL 0.5% 利多卡因逐層(皮膚、皮下筋膜、深筋膜、關節(jié)突關節(jié)周圍)行浸潤麻醉；22G 帶芯的穿刺針在C臂機引導下穿刺至目標椎間孔處，針尖指向責任椎間孔的外緣、上關節(jié)突尖端。采用TESSYS技術經椎間孔途徑穿刺，拔出針芯，插入導絲，在穿刺點處皮膚切開8 mm的小切口，拔出穿刺針。在C型臂透視下，逐級插入擴張導管，至關節(jié)突處感覺明顯阻力，在關節(jié)突周圍局部麻醉后置入工作通道，退出導絲和擴張管。連接椎間孔鏡光源和閉式灌洗管道，工作通道內置入椎間孔鏡。在視頻圖像監(jiān)視下采用可視化椎間孔成型技術，采用環(huán)鋸逐級進行關節(jié)突擴大成形， 磨除增生的關節(jié)突骨質和上關節(jié)突尖部內側以擴大椎間孔。采用射頻刀頭對黃韌帶進行修整和切除，顯露其深面的神經根，摘除突出的椎間盤，用射頻刀頭對外層纖維環(huán)進行消融以防壓迫神經根。必要時通過鏡下環(huán)鋸、磨鉆進一步磨除上關節(jié)突的增生部分、椎體后緣和神經根肩部增生的骨贅部分。通過旋轉鞘管，觀察從頭側到尾側，沿著神經根走行方向確認其背側和腹側已得到充分的減壓，術中詢問患者自覺癥狀是否減輕，鏡下可見硬膜囊恢復搏動，神經根充分松弛后結束手術。

1.3 術后處理

術后即可下床回病房休息，次日行直腿抬高功能練習和腰背肌肌力訓練，鼓勵患者佩戴腰圍下床活動。建議休息1個月，腰圍保護6周，可適當鍛煉，其間休息為主，術后3-6個月內避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。

1.4 療效評價

分別于術前、術后及末次隨訪時，對患者進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[4]；采用改良Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評價患者生活能力恢復情況[5]；末次隨訪時，以改良MacNab標準評價臨床療效[6]。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

所有患者順利完成手術，手術時間65-180 min，平均(118.9±31.18)min，術中無明顯出血。住院天數3-24 d，平均住院日(12.5±6.27)d。4例患者術后均存在不同程度的臀部酸脹及下肢麻木感，經對癥治療后癥狀緩解。

術后隨訪3-12個月，平均6個月。與術前相比，術后和末次隨訪時的VAS評分和ODI指數均獲顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表1。根據Macnab標準，20例中，優(yōu)16例，良2例，可2例，差0例，優(yōu)良率為90%，手術效果良好。典型病例見圖1-2。

表1 20例患者術前、術后和末次隨訪的VAS評分及ODI指數比較

注：與術前比較，*P<0.05

圖2 術后復查CT示：側隱窩減壓充分，椎間孔擴大明顯

3 討論

腰椎管狹窄癥常引起腰腿痛、間歇性跛行等癥狀，并呈漸進性加重，癥狀嚴重的患者需要手術治療。近年來，隨著經皮微創(chuàng)椎間孔入路內鏡下髓核摘除術(PTED)應用的增多，并取得較好療效，鏡下磨鉆，環(huán)鋸等新型工具開始出現，使得微創(chuàng)內窺鏡下減壓治療腰椎管狹窄癥成為一種新穎的手術方法[7]。

腰椎管狹窄癥引起神經受壓主要解剖因素是椎體后緣的骨贅，椎間盤突出、鈣化，關節(jié)突增生骨化及黃韌帶肥厚與骨化；因此切除增生內聚關節(jié)突關節(jié)和增厚黃韌帶是減壓的關鍵[8]。PTED采用局部浸潤麻醉，經椎間孔自然間隙到達病變部位，做椎間孔成型時，鏡下磨鉆去除增生的上關節(jié)突、在水介質持續(xù)灌洗和內鏡下咬除側方和背側的黃韌帶，去除突出或脫垂游離的髓核；并配合鏡下磨鉆去除上關節(jié)突的增生部分、椎體后緣骨贅和神經根肩部增生的骨贅擴大側隱窩和椎管，達到硬膜囊和神經根腹側、側方、背側減壓(270°減壓)，甚至可以達到中央和對側椎管減壓。因此，PTED對于處理單側的側方椎管狹窄、椎間孔狹窄較為方便，尤其是側隱窩，椎間孔狹窄合并較明顯的椎間盤突出者采用PTED可以在切除椎間盤的同時進行側方椎管減壓，可以達到較確切的效果；在本組病例近期療效的總優(yōu)良率達90%，末次隨訪ODI指數和VAS評分均較術前明顯改善，療效滿意。

筆者認為，采用經皮內鏡椎間孔入路處理腰椎管狹窄的重點和難點在于側隱窩的處理與徹底減壓，術前認真分析CT和MRI的水平面和矢狀位掃描圖像，分析引起椎管狹窄的責任部位(即狹窄部位是位于椎間孔層面還是椎弓根層面)。術前充分設計穿刺路徑，強調靶點穿刺，術中穿刺針尖到達手術靶點，使穿刺針盡量緊貼上關節(jié)突腹側，這樣可以更好地進行關節(jié)突的成形，切除上關節(jié)突前內側1/3骨質。相關研究指出[9]，經椎間孔入路減壓后，腰椎節(jié)段穩(wěn)定性未發(fā)生明顯變化；必要時，為了便于鞘管的置入，可使用磨鉆將部分下位椎弓根的內側緣磨除，并通過撬壓鞘管獲得更多的觀察和減壓空間。通過上述步驟，可以在鏡下良好地顯露整個側隱窩范圍的神經根，隨后配合鏡下動力系統(tǒng)(磨鉆)對神經根腹側和背側的致壓結構進行充分減壓。另外，腰椎管狹窄往往累及多個節(jié)段或部位，需要確定責任節(jié)段和部位。因此，術前應仔細詢問LSS患者病史，認真查體，必要時可行局部神經根阻滯，定位并明確責任節(jié)段。本組有9例患者分別于術前進行了腰神經根封閉(L4-5節(jié)段7例，L5-S1節(jié)段2例)，術中只做責任神經根減壓，對其他影像學上有病變而無臨床癥狀的節(jié)段不做預防性處理。需注意的是，本組患者以單側的側方椎管狹窄、椎間孔狹窄合并椎間盤突出者為主。對于中央椎管狹窄或骨性椎管狹窄者，往往需要去除更多的結構、更水平的穿刺置管方向，并需要耐心操作，逐步擴大減壓范圍，才能達到有效減壓。這對于經皮內鏡下處理起來操作難度較大，減壓范圍有限，一般不如后路手術直接，可靠。因此，術前要根據腰椎管狹窄癥具體的致病病理機制和責任間隙選擇合適術式，達到微創(chuàng)治療目的。

總之，經皮內鏡椎間孔擴大成型術是微創(chuàng)、安全、有效的手術技術，療效優(yōu)良、穩(wěn)定，具有創(chuàng)傷少、術后恢復快、住院時間短的優(yōu)點，是治療側方椎管狹窄、椎間孔狹窄合并椎間盤突出者的良好方法。