腰椎融合術后鄰近節段退變的診治與近期療效觀察

施建東，金晶，劉振剛，李玢，張志敬，盧一生

(解放軍第903醫院，浙江杭州 310004)

鄰近節段退行性變(adjacent segment disease,ASD)是脊柱融合手術后影響長期療效的最重要并發癥之一，發生率在2.4%～30.3%之間[1]。目前有關鄰近節段退變性疾病的文獻多集中在影像學診斷與發病因素的探討方面，關于治療尤其是再手術治療報道較少。本研究對本院收治的腰椎融合術后ASD患者52例的治療經驗進行了回顧，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月～2018年7月在本院經腰椎減壓融合術后因鄰近節段退變再發腰腿痛癥狀的患者52例，男29例，女23例；平均年齡43～69(57.3±7.4)歲；退變類型：腰椎間盤突出28例，腰椎節段不穩(椎間隙成角超過15°或位移超過3 mm)11例，腰椎管或神經根管狹窄7例，退變性腰椎滑脫6例；融合節段：單節段31例(L3-44例，L4-518例，L5-S19例)、雙節段16例(L2-43例，L3-59例，L4-S14例)、三節段5例(L2-53例，L3-S12例)。初次術后到再發就診病程6～72(36.7±14.2)個月，再次就診時以出現了新的腰腿痛癥狀為主，且癥狀的部位不同于初次術前，體征與初次手術節段無關，其中ASD發生在頭側44例(占84.61%)，發生在尾側6例(占11.54%)，發生在頭尾雙側2例(占3.85%)。

1.2 選擇標準

納入標準：①結合患者臨床表現、體格檢查，以及X線、CT和MRI等影像學檢查，符合ASD診斷者；②明顯進展性的神經癥狀及體征，經半年以上正規保守治療不佳；③鄰近節段在術前未接受過手術者。排除標準：①腰椎外傷、先天性畸形、骨質破壞(如腫瘤、結核、感染)等；②合并有其他疾病或全身感染等不能耐受手術及伴有凝血功能障礙；③經影像學判定融合失敗的患者；④伴有精神及認知功能障礙疾病，不能配合手術、檢查、測量的患者。

1.3 治療方法

52例患者經明確診斷后，先予6個月正規保守治療，包括臥床休息、牽引理療、鍛煉腰背肌和使用非甾體類消炎止痛藥、激素等。若治療無效，則再次予行腰椎后路減壓融合術。再手術患者均采用PLIF手術，將減壓及固定融合的范圍向鄰近退變的節段延伸，延伸的范圍(節段數)根據臨床表現結合影像學確定。根據初次融合節段是否融合來決定是否取出原融合節段內固定物。其中初次融合節段明確已融合者26例，原固定融合節段內固定物取出、鄰近節段再固定融合；初次手術未融合者9例，將原固定融合節段向鄰近節段延伸固定融合。

1.4 觀察指標

詳細記錄手術時間、術中失血量、術后引流量。利用日本骨科協會評估治療評分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)及JOA評分改善率=[(治療后評分-治療前)/(滿分29-治療前)×100%]、視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)等進行療效評價。術前及術后每次隨訪均復查腰椎X線片、CT及MRI以評價腰椎影像，同時記錄再次腰椎融合術后出現的腦脊液漏、神經根損傷等并發癥。

1.5 統計學分析

2 結果

本組患者經正規保守治療6個月后，17例癥狀明顯好轉并穩定，占32.69%。35例因腰腿癥狀緩解不明顯及不愿耐受長時間保守治療而接受手術，占67.31%。

35例患者的手術時間為95～148(117.3±16.5)min，術中失血量為150～480(227.2±48.6)mL，術后引流量為140～420(319.5±53.7)mL。所有患者均獲隨訪6～24(13.6±4.9)個月。表1可見，患者JOA評分、VAS評分、ODI指數的術后與術前比較、末次隨訪與術前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；JOA評分改善率為(76.18±7.69)%。3例再手術患者術后出現腦脊液漏，2例患者術后出現神經根癥狀一過性加重，給予對癥處理后，癥狀均明顯緩解。X線片顯示所有患者的內固定位置良好，未見松動及斷裂現象，椎間未再出現滑移及成角，腰椎序列得到了良好的恢復。典型病例見圖1。所有患者未出現感染、醫源性神經損傷等并發癥。

表1 35例患者術前、術后及末次隨訪時各指標結果

注：①與術前比較P<0.05；②與術后比較P>0.05

圖1 患者男，65歲，腰椎間盤突出癥術后4年余，再發腰痛伴左下肢麻痛5個月，行腰椎后路內固定物取出+L5-S1后路減壓椎間融合術。(a)-(d)再次術前腰椎X線片正側位、過伸過屈位片提示：腰椎序列良好，L4-5椎間融合術后融合良好，L5-S1椎間隙狹窄，穩定性尚可；(e)-(f)再次術前腰椎MRI片提示：L4-5椎間融合術后，L5-S1椎間盤向左后脫入椎管，壓迫神經根；(g)-(h)再次術后腰椎X線正側位片提示：L4-S1椎間融合術后，椎弓根釘系統、椎間融合器位置良好。

3 討論

ASD是腰椎融合手術后的常見并發癥，是指原融合節段的頭側或尾側鄰近椎間盤、椎間小關節的退變，給患者的生活帶來嚴重影響[2]。俞建棟等[3]研究發現，PLIF術后鄰近節段關節突軟骨下骨侵蝕、關節間隙狹窄增加，關節突關節退變更嚴重。Okuda等[4]報道了PLIF術后2年、5年和10年的ASD發生率分別為19%、49%和75%；ASD主要發生在頭側77%，其次是尾側13%，頭尾都發生占10%。本研究ASD發生在頭側約占84.61%，因此，為了盡可能減少上方鄰近節段退變的發生，在固定融合的最上一個節段置釘時，應盡量避免損傷上方相鄰未融合節段的小關節。目前，多數學者認為ASD發生的機制與接受患者年齡、骨質疏松、融合手術時間、融合節段的長度、術中上下關節突的處理及鄰近節段的序列狀態等多方面因素有關[5-6]。Tian等[7]回顧性分析了89例患者，通過比較認為，適當的椎間盤高度和節段性前凸的恢復對ASD的預防至關重要，提示腰椎手術時應盡量減少融合節段，使用內固定時應注意恢復腰椎的正常生理前凸。

鄰近節段退變并不意味著患者有神經壓迫致下肢癥狀，可能僅僅表現為腰部癥狀，因此僅表現為腰部癥狀或以腰部癥狀為主的患者，再次手術需謹慎。我們建議應仔細詢問病史并進行詳細的體格檢查，尤其需與初次術前癥狀的鑒別，并同時定位再發癥狀是否系鄰近退變節段所引發。所有患者入院后，應常規行腰椎正側位和過伸過屈位X線片、CT以觀察鄰近節段退變情況及其影像學特征，同時可評價原手術節段融合內固定情況。腰椎MRI檢查可以明確鄰近節段椎間盤突出、韌帶肥厚等導致神經受壓情況。所以鄰近節段退變的診斷對于治療是非常重要的環節。

一旦確定再發的癥狀是由鄰近節段退變所引起，應首先給予嚴格的正規保守治療，本組17例患者經治療后癥狀緩解并穩定。如保守治療無效，可以考慮再次手術，以徹底減除神經壓迫和重建腰椎序列穩定[8]。PLIF是標準的翻修手術之一，既可以完成腰椎融合術的減壓，也可以完成融合術的延伸；PLIF可以恢復椎間盤高度和提高融合率，直接減壓神經根。由于PLIF減壓常需切除部分關節突，影響相應節段穩定性，同時難免要處理原手術節段：原融合節段內固定物取出后，予以鄰近節段固定融合或直接向鄰近節段延伸融合。雖然有文獻報道[9]，OLIF手術在圍手術期參數、短期臨床療效、椎間盤高度復位等方面優于PLIF，融合率和復位率相近，但難免會出現交感神經、血管或輸尿管損傷等相關并發癥。本組35例以腿部疼痛為主要癥狀者再次行PLIF手術治療，取得了滿意效果。當然，由于鄰近節段區域瘢痕形成，二次手術的減壓難度增大，手術翻修時間較長，出血量較高，易出現神經根損傷、硬膜撕裂腦脊液漏等并發癥[10]。本組有3例再手術患者術后出現腦脊液漏、2例出現神經病理性疼痛，但經相應治療均可得到良好的結果。因此，筆者認為對于ASD引起神經根性癥狀者，再手術仍能取得較好的效果。