臭氧聯合射頻熱凝對腰椎間盤突出癥臨床療效及其術后髓核回縮效應的影響

馮雷

(鶴壁市人民醫院疼痛科，河南鶴壁 458030)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是中老年人群的常見腰椎退行性疾病[1]，其中椎間盤內臭氧注射融核術通過臭氧極強的氧化能力和抗炎、鎮痛作用達到治療目的，可使突出的髓核組織發生回縮從而減輕盤內壓力、消除癥狀[2-3]；而射頻熱凝是通過椎間盤內穿刺、在病變髓核內產生局部高溫，促使膠原蛋白熱凝變性，從而使髓核回縮，以解除突出髓核對脊髓和神經根的壓迫[4-5]。筆者自2016年4月-2018年4月共納入66例LDH患者并開展前瞻性分組對照研究，以探討臭氧與射頻熱凝聯合療法對LDH療效及術后髓核回縮效應的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2016年4月-2018年4月于本院收治的LDH患者66例，均符合以下納入標準：①符合單一節段LDH的診斷標準[6]；②經6周以上的保守治療失敗；③患者對治療方案知情并同意。排除標準：①合并腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫，或伴有腰椎結核、腫瘤、椎間隙感染等其他疾病；②椎間盤突出節段≥2個；③臨床資料不全。剔除標準：研究過程中摻雜其他治療方案者；術后失訪者。

66例中，男40例，女26例，年齡37-65歲，平均45.8歲。采用隨機數字表法均分為兩組：聯合組33例，男19例，女14例；年齡39-65歲，平均(46.2±7.3)歲；病程9-41個月，平均(28.3±6.1)個月；突出節段：L3-45例，L4-515例，L5-S113例。熱凝組33例，男21例，女12例；年齡40-65歲，平均(45.3±7.1)歲；病程13-40個月，平均(29.1±6.7)個月；突出節段：L3-47例，L4-516例，L5-S110例。兩組患者的性別，年齡和病程等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲得我院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法

熱凝組患者均采用單一的射頻熱凝術治療；聯合組患者則予以射頻熱凝聯合盤內臭氧注射融核術治療。熱凝組：術前經CT掃描并測量椎間盤突出值，將專用的22G穿刺針經皮膚標記點穿刺至突出的髓核內部，經CT掃描確認位置后，連接射頻儀，經電阻抗和刺激脈沖確定電極位置良好后，分別予以60、70、80℃各治療1 min，而后調整為90℃治療2-3 min。若髓核突出在6 mm以上，則再刺入5 mm行90℃治療1-2 min左右。聯合組：在上述射頻熱凝治療結束后，取40 mg/L的醫用臭氧3-4 mL分次注入椎間盤內，另取5-8 mL臭氧注入椎間孔附近，待CT掃描確認臭氧分布均勻后拔針。

1.3 觀察指標

兩組患者均統一隨訪6個月，分別于治療前和治療6個月后進行以下指標評價：(1)療效指標：疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)，功能障礙采用Oswestry 功 能 障 礙 指 數(Oswestry dysfunction index,ODI)評測，兩項指標均以分數越高表示越嚴重。6個月后，采用Macnab標準評價療效：優：患者癥狀和體征完全消失，恢復正常工作和生活；良：仍有輕微癥狀或功能受限，但不影響日常工作和生活；可：患者癥狀和功能障礙減輕，但仍有部分受限，正常工作和生活受到一定影響；差：治療后癥狀和體征均無改善甚至有加重，無法恢復正常工作和生活。總優良率=(優+良)/總數×100%。此外，統計患者治療期間的手術并發癥情況，如麻木、創口感染或馬尾神經損傷等。(2)髓核回縮效應：行腰椎CT掃描，測量其CT斷層面的髓核最大橫徑(椎體后緣后方突出部分的最大橫徑)和最大前后徑(椎體后緣至突出高點之間距離)。

1.4 統計學分析

2 結果

兩組患者均順利完成手術，術后6個月均獲門診隨訪，無一例剔除者。其中熱凝組術后發生馬尾神經損傷1例，肢體麻木1例，并發癥發生率為6.1%；聯合組術后發生馬尾神經損傷1例，肢體麻木2例，發生率為9.1%。兩組差異無統計學意義(x2=0.641；P>0.05)。

表1可見：兩組患者術后6個月的VAS評分和ODI指數顯著低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)。組間相比，聯合組術后6個月的兩項指標均顯著低于熱凝組，差異有統計學意義(P<0.05)。表2可見：按照MacNab療效標準，聯合組術后的總優良率為93.94%，顯著高于熱凝組的81.82%，差異有統計學意義(P<0.05)。表3可見：兩組患者術后6個月的髓核橫徑和前后徑均較術前顯著回縮，差異有統計學意義(P<0.05)；但聯合組術后6個月的髓核橫徑、前后徑均顯著小于熱凝組(P<0.05)。

表1 兩組LDH患者治療前后的VAS評分和ODI指數比較

注：a表示與術前相比，P<0.05

表2 兩組LDH患者術后6月的MacNab標準療效比較

注：b表示與熱凝組相比，x2=6.896;P<0.05

表3 兩組LDH患者手術前后的髓核橫徑和前后徑比較

注：a表示與術前相比，P<0.05

3 討論

隨著LDH病程的進展，當保守治療無效時應予以積極的微創手術治療，諸如射頻熱凝術、盤內臭氧融核術等，均可取得一定療效[7-8]。其中，射頻熱凝是通過射頻產生的高溫效應，將突出髓核變性，產生凝固、縮小從而減少體積，解除對神經根和后方脊髓的壓迫，從而緩解根性癥狀；此外，其溫熱效應可對神經根周圍的炎性反應起到緩解作用。目前已有諸多文獻證實，射頻熱凝術治療LDH具有確切療效，且髓核組織可產生明顯的即時“回縮效應”[9-10]。本文中，熱凝組患者術后6個月的髓核橫徑和前后徑均較術前顯著縮小(表3,P<0.05)，亦證實了髓核“回縮效應”的存在。但聯合組患者術后6個月的髓核橫徑和前后徑均顯著小于熱凝組(P<0.05)，提示臭氧聯合射頻熱凝術后的髓核“回縮效應”更為顯著。這可能與射頻熱凝術與臭氧相聯合作用的協同效應有關。

椎間盤組織由纖維環與髓核構成，而髓核則以蛋白多糖為主要成分，臭氧可對蛋白多糖造成迅速破壞作用，引起細胞變性壞死，導致細胞合成、分泌蛋白多糖的能力喪失，從而使髓核內滲透壓下降、髓核內水分丟失，其體積出現回縮，達到所謂“融核”之目的[11]。此外，臭氧還促進氧化酶的過度表達，中和炎癥反應氧化物質，抑制炎癥因子釋放，并可改善局部血運，從而減輕神經根水腫和周圍炎性反應，有助于減輕根性癥狀[12]。在本研究中，聯合組33例患者行射頻熱凝術后即予以盤內和椎間孔局部注射醫用臭氧治療，患者術后6個月的VAS評分和ODI指數均顯著低于熱凝組(P<0.05,表1)；且其總優良率達到93.94%，亦顯著高于熱凝組的優良率81.82%(P<0.05,表2)，均證實聯合手術的療效要優于單純射頻熱凝術。我們分析認為，先行的射頻熱凝已通過物理高溫導致部分突出髓核組織被破壞、回縮，而其后予以臭氧注射則通過其超強氧化作用使髓核體積進一步回縮，盤內壓力得到進一步減輕，此外臭氧對神經根周圍炎癥反應的獨有抑制能力，也有助于改善患者疼痛和功能障礙，從而達到滿意的“協同效應”。在手術安全性方面，熱凝組術后發生馬尾神經損傷和肢體麻木各1例，而聯合組分別發生1例和2例，兩組的并發癥發生率差異無統計學意義(x2=0.641;P>0.05)，說明臭氧聯合射頻熱凝手術并未增加手術風險，其安全性在可接受范圍內。

綜上所述，臭氧聯合射頻熱凝術治療LDH的臨床療效優于單純射頻熱凝術，且其術后的髓核“回縮效應”更為明顯。