經橫突根部單側穿刺的改良PVP與PCVP技術治療腰椎骨質疏松性骨折的療效對比

呂文，劉藝明，陳光，王善松，杜怡斌，馬力，李春

(安徽醫科大學第三附屬醫院 1.脊柱外科，2.關節外科，安徽 合肥 230061)

對于壓縮不明顯的骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)，經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)與彎角椎體成形術(percutaneous curved vertebroplasty,PCVP)均是常用的手術方案。其中，PCVP通過其特有的彎角注射裝置，顯著提高了傷椎內部的骨水泥彌散效果[1]。有數據表明，骨水泥彌散等級與術后癥狀改善成正相關[2-3]。筆者在實踐中發現，由于胸腰椎的解剖差異，腰椎橫突根部更容易確定。鑒于此，我們嘗試對腰椎骨質疏松性骨折經橫突根部單側穿刺行PVP技術治療，術中穿刺針尖可達到甚至超過椎體中線，從而確保了骨水泥能夠彌散到椎體對側，取得了較好的效果。本研究現將此改良PVP技術與PCVP技術進行分組對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月-2018年12月行經皮骨水泥強化技術治療的67例骨質疏松性腰椎新鮮骨折患者臨床資料，其骨密度T值≤-2. 5 SD，椎體壓縮程度<25%、符合Genant分型I型的分型標準，且CT證實其椎體后壁完整。按手術方法不同分為兩組：經橫突根部單側穿刺PVP技術32例(A組)，PCVP技術35例(B組)。兩組患者的性別、年齡、傷椎分布和術前骨密度T值等差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性,見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

手術均為同一組醫師完成。(1)穿刺路徑設計：術前行X線、CT及MRI檢查，設計最佳穿刺路徑和最大外展角度，測量皮膚穿刺點旁開中線距離。術前預測穿刺路徑與計算機輔助測量見圖1。(2)手術方法：①經橫突根部單側穿刺PVP手術：患者俯臥位，C臂透視標記責任椎兩側椎弓根體表投影連線與后正中線交點，依交點向一側旁開術前測量距離并標記，作為皮膚穿刺點，常規消毒鋪單。局部浸潤麻醉，，穿刺點皮膚縱行切開0.5 cm，穿刺針探及責任椎橫突根部中段，按照預設角度穿刺至椎體后緣，透視見正位針尖位于椎弓根內側緣，繼續進針0.5 cm，取出內芯，將內含骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)推桿前端送至椎體前1/3處，待骨水泥處于拉絲期時，邊推注邊透視，監測骨水泥分布及記錄骨水泥填充量，待骨水泥彌散滿意或有滲漏跡象后停止，見圖2。②PCVP手術：患者取俯臥位，采用常規PCVP操作方法，暫不贅述。兩組患者術術后第2天攝X線片復查，并給予抗骨質疏松治療。

圖1 依據CT橫斷面測量L1-L5的穿刺路徑、外展角及皮膚穿刺點，圖中可直觀反映經橫突根部穿刺路徑較傳統PVP穿刺路徑，可加大外展角，穿刺到中線位置

圖2 (a)推注完畢骨水泥正位片越過中線(b)推注完畢骨水泥側位片到達椎體后緣

1.3 觀察指標

①記錄手術時間、曝光次數、骨水泥注入量及滲漏情況。②評價骨水泥彌散等級：X線片正位骨水泥投影≤1/2，側位≤1/2，認為骨水泥彌散≤25%，為1級；X線片正位或側位中，任一體位見骨水泥≤1/2，而另一體位>1/2，則認為骨水泥彌散25%～50%，為2級；正側位均>1/2，則骨水泥彌散>50%，為3級。③比較術前、術后1 d 、術后3個月及6個月的VAS評分、ODI指數及Cobb角。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術情況及住院費用比較

A組手術時間及術中X線曝光次數少于B組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組骨水泥注入量差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。A組患者住院費用為(14053.81±2992.79)元，顯著低于B組的(33712.14±2493.56)元，差異有統計學意義(P<0.05)。

A組骨水泥彌散等級為3級者占93.75%(30/32)，B組為94.29%(33/35)，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。A組椎間隙滲漏2例、椎體前緣滲漏1例，總發生率為9.38%；B組椎體前緣滲漏2例、發生率為5.71%，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

兩組患者均獲得6個月隨訪，術后1 d、2個月、6個月的VAS評分及ODI指數較術前均有顯著降低，差異有統計學意義(P<0. 05) ；術后與術前Cobb角比較無明顯變化。隨訪6個月，兩組均未發生椎體塌陷及鄰椎骨折情況，見表4-5。典型病例見圖4所示。

表2 兩組患者手術時間、曝光次數、骨水泥注入量之間比較

表3 兩組骨水泥彌散等級及滲漏情況比較[n(%)]

表4 兩組患者手術前后VAS評分和ODI指數比較

注：與術前相比，*表示P<0.05

表5 兩組患者手術前后Cobb角變化比較

3 討論

傳統PVP技術是經皮椎體強化技術的早期經典代表，其手術操作簡單，鎮痛效果好，且費用低廉，但骨水泥滲漏問題一直難以解決；此外，單側PVP技術雖然較雙側操作降低了X線暴露次數和手術時間，但骨水泥彌散分布不佳。研究表明，骨水泥沿骨折區域分布范圍越廣，則臨床療效越好[4,5]；有學者證實，骨水泥的彌散等級越高，術后脊柱ODI指數越低，術后再塌陷和鄰椎骨折的風險也越低[6-8]。而PCVP技術采用特殊的鎳鈦合金材料制作成彎角輸送裝置，在傷椎內部通過退針法多點注射，使骨水泥經椎體前柱向中柱彌散，且始終呈低壓彌散狀態，既改善了單側骨水泥灌注的彌散效果，也降低了滲漏率。在本研究B組中，94.29%的患者骨水泥彌散等級為3級，且僅2例發生椎體前緣滲漏(5.71%)，也證實了PCVP技術的良好效果和安全性。但PCVP技術的費用頗高，本研究B組患者住院費用達(33712.14±2493.56)元，顯著高于A組的(14053.81±2992.79)元，差異有統計學意義(P<0.05)。昂貴的費用在一定程度上限制了PCVP技術的推廣應用。

而本研究表2-5中可見，A組采用的經橫突根部單側穿刺PVP技術(以下簡稱“改良PVP”)在骨水泥滲漏等并發癥以及術后VAS評分、ODI指數和Cobb角等療效指標，與PCVP均較為相近(P>0.05)；同時，骨水泥彌散等級也獲得了與PCVP一致的效果(93.75% vs 94.29%)，隨訪期內未發生一例傷椎再塌陷或鄰椎骨折，說明該技術有一定的應用價值。同時與PCVP相比，改良PVP的手術時間和X線暴露次數均顯著減少(P<0.05)，患者的醫療費用也大大減少(P<0.05)，這是該技術的明顯優勢所在。

關于改良PCVP技術的優勢，現分析如下：①手術時間和X線暴露方面，由于腰椎較胸椎椎弓根寬大，且腰椎橫突根部與上關節突交界，故改良PVP的穿刺點更容易確定，加之術前計算機輔助測量角度(外展30-40°角)及皮膚穿刺點，可減少手術時間及透視次數[9]。②骨水泥彌散方面：改良PVP經橫突根部穿刺，在傳統穿刺路徑上加大了外展角，穿刺針可到達中線從而使骨水泥彌散到對側，達到椎體雙側同時強化的目的，從而確保了骨水泥彌散效果。此外，該技術還避免了單側強斜位穿刺時誤入椎管、損傷神經的風險，也避免了增大外展角經椎弓外穿刺損傷腰椎動脈的風險。③費用方面：改良PVP僅使用傳統PVP器械即可開展手術，而PCVP則需應用昂貴的鎳鈦合金專用裝置，故兩者在費用方面造成了巨大差異。相對而言，前者在擁有同等療效的前提下，更具有社會意義。

但應注意：改良PVP經橫突根部穿刺到椎體中線，要想獲得對側骨水泥彌散，需要在中線位置注入較多的量，導致椎體內部局部壓力過大，對于上終板有輕度塌陷和椎體前緣皮質破損的患者而言，易出現骨水泥滲漏。而與之相比，PCVP通過退針法多點注射，骨水泥在低壓狀態下彌散，滲漏風險相對較低。本研究兩組的骨水泥滲漏率無明顯差異，一方面與術者的操作經驗較豐富有關；另一方面也可能是總體樣本量較小所致。