PELD技術與MIS-TLIF手術在腰椎間盤突出癥伴雙側根性癥狀的療效對比

周楊，丁少成，曹家俊，汪培濤

(六安市第二人民醫院骨二科，安徽 六安 237000)

在臨床中，部分腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)患者由于髓核壓迫位置較大，易導致雙側神經根受壓[1-2]，手術需面臨較大的挑戰，目前多主張行椎間盤切除聯合椎間融合手術。近年來，微創經椎間孔腰椎椎體間融合術(Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)已逐漸替代了傳統的腰椎融合手術，其創傷小，僅需較小的切口便能提供與之相近的療效[3]。經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy ,PELD )也是治療LDH的常用手段，可有效減輕手術創傷，實現術后的快速康復[3]。本研究于2016年1月-2019年1月分別行此兩種術式治療46例伴有雙側下肢根性癥狀LDH患者，現進行分組對比，以期為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月-2019年1月行手術治療的單節段LDH伴雙側下肢根性癥狀患者46例，均以放射性根性痛為主要癥狀，并伴有不同程度的腰痛和其他神經癥狀或綜合征。依據患者入院順序，將之分為兩組：其中PELD組23例，行經皮椎間孔鏡手術治療；MIS-TLIF組23例，行MIS-TLIF手術。兩組患者的性別、年齡、手術節段、隨訪時間和術前的JOA評分、ODI指數、腰腿痛VAS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性,見表1。

表1 兩組人口學資料比較

1.2 手術方法

MIS-TLIF手術：患者行全身麻醉，俯臥，于旁中央作3 cm左右的縱切口，經肌間隙入路(最長肌與多裂肌外側的肌間隙)，將皮下組織予以鈍性分離并置入擴張管道，將手術節段的上、下關節突關節暴露良好。在通道直視下，使用骨鑿小心切除癥狀側小關節的內側面，然后用咬骨鉗將關節面外側部分咬除，完整切除關節面。進行椎弓根至椎弓根或側中央管的減壓，將椎間盤組織完整切除。撐開椎間隙，將術中切除的小關節等骨質進行修剪后，植入椎間隙的前1/3處；將填滿自體骨的椎間融合器斜向置入椎間隙內，若骨量不足，可取自體髂骨。去除Quadrant系統，在透視引導下，于原切口位置進行上、下椎體的椎弓根攻絲、擰入螺釘，安裝連接棒，加壓固定。

PELD技術：患者行局部麻醉，俯臥于可透視手術床，經C臂機透視確定并標記病變節段椎間隙的體表投影后，取手術節段椎間盤水平、于棘突正中旁開8-12 cm處進針，到達靶點位置后，插入導絲，退出穿刺針，沿導絲作8mm左右的小切口，插入逐級擴張導管，根據椎間盤脫垂的類型進行椎間孔成形操作，建立工作通道，連接內窺鏡系統。用微型鉗將突出的椎間盤髓核組織摘除干凈，患者行直腿抬高試驗結果為陰性，證實神經根已獲得良好減壓后，拔出工作套管，縫合切口。典型資料見圖1。

圖1 患者，男，62歲，LDH伴雙側根性癥狀，接受PELD手術。(a)-(b)：術前MRI；(c)-(d)：L4-5節段經椎間孔入路的X線透視

1.3 觀察指標

(1)統計患者年齡和性別、病程、手術節段和隨訪時間等指標；(2)統計患者術前、術后和末次隨訪時的腰痛與下肢痛視覺模擬評分(VAS)，日本骨科協會JOA評分，以及ODI指數情況，并進行組間對比；(3)采用改良的Macnab標準進行療效滿意度評定，其中優：患者癥狀完全消失，已回到正常工作和生活；良：患者仍有輕微的腰痛、下肢痛癥狀，但可堅持正常的生活和工作；可：患者癥狀有所減輕，但仍有活動受限，其工作和生活受到影響；差：其治療后無明顯改善，甚至癥狀加重；總滿意率=(優+良)/總例數×100%。(4)統計手術并發癥情況。

1.4 統計學分析

2 結果

與術前相比，兩組患者術后1周和末次隨訪時的JOA評分均顯著提高、ODI指數和腰痛、腿痛VAS評分均顯著下降(P<0.05)；但MIS-TLIF組在術后1周和末次隨訪時的腰痛VAS評分均顯著低于PELD組(P<0.05)，其余指標的組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。采用MacNab標準進行療效滿意度評價，其中PELD組的總滿意率為73.9%，而MIS-TLIF組為91.3%，組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

術后隨訪期間，PELD組有4例(17.4%)的殘余髓核組織再次突出，引起復發性LDH；另有2例(8.7%)術后出現輕度的腰椎不穩情況。而MIS-TLIF組有1例(4.3%)術中發生硬膜撕裂，予以術中修補、術后調整頭低足高體位5 d后好轉；1例(4.3%)出現術后椎間感染，2例(8.7%)隨訪期間出現癥狀性鄰近節段退變。

表2 兩組LDH患者的VAS評分、JOA評分和ODI指數比較

注：與術前相比，#P<0.05；與PELD組相比，*P<0.05

表3 兩組LDH患者的療效滿意度比較

注：*與PELD組相比，x2=10.533，P<0.05

3 討論

本研究對46例伴有雙側根性癥狀的LDH患者采用PELD或MIS-TLIF手術治療。雖然這兩種技術都屬于微創范疇，但其手術方案完全不同，目前尚鮮見兩者之間的比較研究。我們發現，兩組間差異表現在術后并發癥、腰痛改善效果和復發率等方面?？傮w而言，PELD組在療效穩定性和滿意度方面仍弱于MIS-TLIF手術；另外，在腰痛改善方面也相對有限。

對于伴有雙側根性癥狀的LDH患者，多涉及到椎管內、椎間孔及其外孔的減壓操作，對PELD手術中的穿刺操作提出了較高要求。此類患者多見于以下兩種：(1)多見于巨大型椎間盤突出，由于髓核脫垂較大，導致進入神經根和下行神經根均被壓迫；(2)少見于中央型突出，且髓核組織破裂。對于第一種類型，筆者選擇先行椎間孔成形，因為椎間孔外沒有壓迫，在椎間孔擴大成形和建立工作通道時，通常不會產生劇烈疼痛。對于第二類患者，首先遵循Choi的方法[4]，穿刺點用于選擇極外側椎間盤的內側，作為靶向治療的起點；然后，再仔細觀察并進行椎管內髓核突出的最終治療。本研究PELD組4例術中工作通道放置困難，導致了減壓不足，影響了手術結果，最終導致再次復發。

相比之下，MIS-TLIF手術可切除關節突、顯露椎間孔，完全顯露神經根及其行走支。因此，手術減壓更為有效。與傳統的后路腰椎融合手術相比，該技術可以減少常規脊柱暴露過程中的肌肉剝離等損傷。本文考慮到MIS-TLIF和PELD的手術策略存在顯著差異，故未對麻醉、術中失血、住院時間等因素進行比較；但結果顯示，與MIS-TLIF組相比，PELD組的術后腰痛改善稍差。這可能是由于椎間盤退變、纖維環缺損和瘢痕形成、腰椎不穩定等諸多因素所致。研究認為，椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥時，髓核體積損失和纖維環大量缺損會增加術后脊柱不穩定和慢性腰痛的風險[5]。

腰椎間盤切除術后再突出問題，仍然是治療LDH的難點。既往研究表明，椎間盤切除術后的再突出率為7%-26%[5]，伴有雙側根性癥狀的LDH復發率尚鮮見報道，但本文則達到17.4%，與Carragee等[6]的報道一致。他們認為，椎間盤切除術后的纖維環完整性以及突出的類型，可能與術后復發有關。雖然MIS-TLIF組無復發病例，但有2例在隨訪期間出現癥狀性ASD。關于其發生原因，一般認為年齡、肥胖、已存在的鄰近椎間盤退變、椎板傾斜度、后路腰椎椎間融合和融合時間等方面，均是ASD的潛在危險因素。在PELD組中，并未發現有ASD的病例，這可能是其優點之一。

總之，PELD和MIS-TLIF治療伴有雙側根性癥狀的LDH患者，均可取得較好療效。與MIS-TLIF相比，PELD具有以下優點：①在局部麻醉下即可進行，避免了全麻和硬膜外麻醉帶來的潛在風險；②術后不易出現ASD等并發癥。但PELD的術后腰痛的改善效果稍遜，總滿意度稍低，且存在一定的復發率。