青壯年腰椎峽部不連性滑脫行椎間融合手術的療效分析

高應超，費正奇，劉海峰，陳波，韓敬凜

(解放軍聯勤保障部隊第942醫院骨科中心脊柱外科病區，寧夏銀川 750004)

腰椎峽部骨質不連續稱為“峽部不連”(又稱“峽部裂”)，是導致青壯年發生腰椎滑脫的常見原因。目前對于中老年及高度移位的腰椎峽部不連性滑脫患者，多主張固定融合手術治療，但對于青壯年且非高度移位患者的治療方式存在諸多爭議[1-3]。有學者[4,5]提出對于保守治療較差或存在神經癥狀的患者，手術是更為合理的治療手段。Vialle等[6]認為青少年出現腰椎滑脫患者存在脊柱骨盆矢狀面形態的異常，由于軀干前傾，重心前移，局部剪切力增加，椎間盤退變，將使滑脫程度進一步加重，神經根受牽拉出現神經癥狀，應盡早手術治療。筆者對2012年1月-2017年1月于本院接受椎間融合植骨聯合短節段釘棒固定系統手術治療的31例青壯年腰椎峽部不連性滑脫患者資料進行回顧性分析，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

31例患者中，男21例,女10例;年齡30～45歲，平均38歲；病程6～24個月，平均14個月；根據 Meyerding[7]分度：I度19例，II度10例，III度2例；峽部不連位于L49例，L522例，均為單節段雙側峽部不連。

結合臨床實踐及文獻[8,9]，制定以下納入標準：①影像學檢查存在腰椎椎體滑脫并單節段雙側椎弓峽部不連，有頑固性腰背痛或合并下肢根性癥狀表現，年齡>30歲，結合患者癥狀、體征，得以明確診斷，患者有腰椎失穩、病變節段椎間盤退變或突出；②嚴格保守治療6個月以上無效者；③行腰椎后路減壓復位椎間融合器植骨融合，內固定術方式為節段間固定且經椎弓根植入4枚螺釘；④同時存在以下任一條件：滑脫進展，或滑脫影響軀干平衡者。

排除標準：①有腰椎外傷及腰部手術史；②同時合并腰椎結核、側彎、腫瘤，退行性腰椎滑脫及其他節段腰椎疾病者；③嚴重代謝性疾病、凝血功能障礙、其他器官系統感染、重度骨質疏松、惡性腫瘤、嚴重心肺疾病患者。

1.2 手術方法

患者取全麻、俯臥位，C臂機透視定位病變節段。取腰椎后路正中切口，依次剝離、暴露雙側椎板及上下關節突，分別于病變椎體及下位椎體雙側椎弓根部位，按“人字嵴”法定位打入椎弓根釘各2枚，充分椎管減壓后顯露椎間隙，切開病變椎間盤，刮除上下終板軟骨至骨表面滲血，向椎間隙植入足量減壓所得小骨粒后，將Cage平行打入椎間隙內，透視確定Cage位置合適后，對融合節段提拉復位，加壓并鎖死尾帽(圖1)。充分減壓雙側出行神經根和下行神經根；對于II、III度滑脫患者，植入Cage前進行充分的椎間松解，應用Cobb剝離器或適當寬度骨刀插入椎間隙，以下位椎體上緣為支點，應用杠桿原理撬撥松動椎間隙，必要時切除雙側小關節突關節，以撐開鉗撐開椎間隙，再行提拉復位鎖死尾帽。

術后3周佩戴腰骶支具指導并協助患者下床活動，腰骶支具輔助固定4周。術后1年視融合情況拆除釘棒內固定系統。

1.3 療效評價

以視覺模擬評分( visual analogue scale,VAS) 和日本骨科協會( Japanese orthopaedic association,JOA) 功能評分系統進行疼痛及神經功能評分[10]，并以正側位、動力位X線片對患者腰椎的滑脫角、滑脫率、椎間高度進行測量，同時確定腰椎融合程度及穩定性的具體情況。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，治療前后采用配對樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者手術均順利進行，無術中及術后并發癥；手術時間110～157(136 ± 23) min；術中出血量210～500(361±120)mL，患者術后切口均Ⅰ期愈合。31例患者均獲12～24個月的定期來院隨訪，平均隨訪時間18個月。采用FDA的標準[10,11]，X線復查示椎體間均獲骨性融合，融合時間6～12個月，平均9個月。隨訪期間無繼發性椎體滑脫和鄰近節段退變，無椎弓根釘及融合器的松動發生，無下肢神經癥狀加重。表1顯示：患者術后各時期的JOA、VAS評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。表2顯示：患者術后各時期的腰椎滑脫角明顯減少、滑脫復位滿意，椎間隙高度基本恢復，差異有統計學意義(P<0.05)，典型病例見圖1。

表1 31例患者治療前后VAS評分及JOA評分比較

注：與治療前比較,aP<0.01

表2 31例患者治療前后影像學評價指標比較

注：與治療前比較,aP<0.01

圖1 L5峽部裂患者，男性，35 歲。(a)-(b)：術前X線片，(c)：術前矢狀面CT片，(d)：術前矢狀面MRI；(e)-(f)：術后X線片

3 討論

對于青壯年腰椎峽部不連性滑脫患者的治療，目前手術方式眾多，修復術包括Scott法、Buck法、U形棒固定峽部修復及釘鉤固定峽部修復法等；融合術包括腰椎后外側融合術、腰椎椎間融合術，360度融合以及各種混和手術方式。修復術是對峽部不連的直接植骨修復，Bodman等[12]認為，修復手術對于病變節段和臨近節段的活動均有不同程度保留，不會影響椎節間的正常運動，避免了加速相鄰節段的退變。但由于峽部是天然的應力集中區域，峽部植骨融合很難達到生物力學上的穩定，影響了峽部骨融合效果及癥狀改善。Tsirikos等[13]對34例峽部不連性腰椎滑脫患者行峽部修補術，近一半患者融合不成功，也證實了這一點。

有學者指出[14]，固定融合法不僅會對固定區域產生應力遮擋作用，且會顯著增高鄰近節段的應力，從而加速固定區域及鄰近節段椎間盤的退變。但Lee等[15]對此持反對意見，認為固定融合可獲得更好的穩定性及融合率，手術后效果更好。筆者認為，無論峽部修復還是融合手術，其本質目的均是使用外科技術使受損的腰椎節段得到必要穩定。文獻顯示，直接修復患者的植骨愈合率明顯低于融合的患者[1,16]，使病變節段腰椎無法獲得充分穩定，且修復術后手術翻修率相對較融合手術為高，考慮可能是由于峽部修復時可供植骨的區域比較有限，而采用融合手術時，其融合部位的接觸面較大，所以其融合率相對較高；另外，多數峽部裂患者的峽部結構薄弱，存在解剖異常，由此可能導致直接修復后愈合欠佳。沈彬等[16]的回顧性分析也證實，修復和融合手術在末次VAS及術后ODI評分方面沒有顯著的統計學差異(P>0.05)；分析其原因，可能由于修復手術本身需要的暴露區域基本等同于融合手術，所產生的軟組織創傷并不小于融合手術，術后殘留腰背痛的可能性加大。大宗文獻[17]回顧的Meta分析也佐證了上述觀點。同時有學者認為，對于有神經癥狀者，應盡早行減壓融合固定手術治療[18]。

筆者認為，青壯年腰椎峽部不連患者臨床表現差別較大，應嚴格把握手術適應證，根據患者實際情況制定最適合的個體化治療方案。本組患者年齡>30歲，均有不同程度腰背痛、椎間盤退變或突出、腰椎失穩，平均病程>6個月，部分患者伴有下肢放射痛，有的出現軀干前傾，且個別患者滑脫出現不同程度進展，因而不適宜采用直接修復術治療。本研究中使用的短節段固定方式為節段間固定，固定效果更牢靠，故腰椎椎間融合聯合短節段固定手術是此類患者的首選方案。患者已發生峽部不連性滑脫，病程即不可逆，即使患者年齡較輕，其自身腰椎穩定性已不能維持，并出現臨床癥狀，故應盡早完成手術。手術固定范圍為單節段，對脊柱的靈活性影響小，內固定可幫助患者早期進行康復治療，減少了對生活的影響。其中，椎間融合手術通過后路單切口即可達到椎管減壓、椎體間植骨融合、椎弓根螺釘內固定，可進行椎間隙的撐開[19]，并可使用提拉釘對滑脫椎體復位，糾正畸形和防止滑脫進一步發展，維持脊柱長期穩定，通過手術有效解決盤源性腰痛，緩解癥狀；其次，可以提高融合率，糾正腰骶角，重建椎間高度，可重獲腰骶部的力學平衡，改善因矢狀面失衡而導致腰部的不適癥狀。本組滑脫率、滑脫角和椎間隙高度在術后顯著改善，JOA評分及VAS評分較術前有統計學差異，手術復位效果良好，臨床癥狀明顯減輕，生存質量明顯提高。所以，使用椎間融合既符合生理要求[20]，也是保持椎間穩定、避免內固定復位失敗的根本措施。

筆者認為，椎間融合聯合短節段固定手術治療青壯年腰椎峽部不連性滑脫是一種有效的腰椎峽部不連性滑脫治療方案；但本研究存在一定的局限性，選取病例數相對較少，尚缺少大樣本及長時間隨訪資料，需要進一步完善研究。