臨床護(hù)理路徑在ECMO治療中的應(yīng)用及其對患者預(yù)后的影響

幸莉萍 段志勝 王芬

【摘要】 目的：探討臨床護(hù)理路徑在體外膜肺氧合（ECMO）治療中的應(yīng)用及對患者預(yù)后的影響。方法：選取2016年1月-2019年3月本院行ECMO治療患者58例，依據(jù)不同護(hù)理干預(yù)方式分成兩組，每組各29例。對照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，研究組應(yīng)用臨床護(hù)理路徑。觀察比較兩組干預(yù)前后的相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)：血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）及血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）水平差異及變化情況。兩組干預(yù)前后的相關(guān)心功能指標(biāo)：心排血量（cardiac output，CO）、射血分?jǐn)?shù)（EF）及每搏輸出量（stroke volume，SV）水平差異及變化情況。比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間及預(yù)后。結(jié)果：干預(yù)后，研究組PaCO2水平低于對照組，PaO2水平高于對照組（P<0.05）。干預(yù)后，研究組CO、EF及SV水平均顯著高于對照組（P<0.05）。研究組機(jī)械通氣時(shí)長、ICU住院時(shí)長及總住院時(shí)長均顯著短于對照組（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：在ECMO的臨床護(hù)理過程中應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，可顯著改善患者的血?dú)庵笜?biāo)與心功能指標(biāo)水平，縮短住院時(shí)長，降低發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 臨床護(hù)理路徑 并發(fā)癥 ECMO

[Abstract] Objective： To explore the application of clinical nursing pathway in ECMO treatment and its influence on prognosis of patients. Method： A total of 58 patients treated with ECMO in our hospital from January 2016 to March 2019 were selected and divided into two groups according to different nursing intervention methods， 29 cases in each group. The control group was given routine nursing and the research group was given clinical nursing pathway. The difference and changes of blood gas indexes before and after intervention： partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） and partial pressure of oxygen （PaO2） of two groups were observed and compared. Relevant cardiac output （CO）， ejection fraction （EF） and stroke volume （SV） before and after intervention of two groups were compared. The duration of mechanical ventilation， ICU hospitalization， total hospitalization and prognosis of two groups were compared. Result： After intervention， PaCO2 level in the research group was lower than that in the control group， and PaO2 level was higher than that in the control group （P<0.05）. After intervention， the levels of CO， EF and SV in the research group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The duration of mechanical ventilation， ICU hospitalization and total hospitalization in the research group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the research group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of clinical nursing pathway in the clinical nursing process of ECMO can significantly improve the blood gas index and cardiac function index level of patients， shorten the length of hospitalization， reduce the risk of various complications and improve the prognosis of patients.[Key words] Clinical nursing pathway Complications ECMOFirst-authors address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是臨床中進(jìn)行心肺支持時(shí)常用的一種技術(shù)，可以使患者心肺獲得充足的休息，為重癥心肌炎患者爭取足夠的治療及干預(yù)時(shí)間，為其提供有效、足夠的循環(huán)及氧供支持，從而改善患者的預(yù)后[1-2]。患者使用ECMO進(jìn)行臨床治療過程中，行之有效的護(hù)理干預(yù)措施必不可少[3]。臨床護(hù)理路徑是一種將患者作為中心的全新護(hù)理方法，通過規(guī)范、具體的護(hù)理方式為患者設(shè)立從入院接受治療直到出院的個(gè)性化、整體護(hù)理干預(yù)[4]。此次研究選取2016年1月-2019年3月本院收治的接受ECMO治療的58例患者，分別應(yīng)用常規(guī)護(hù)理及臨床護(hù)理路徑，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2019年3月本院接受ECMO治療的患者58例。依據(jù)不同護(hù)理干預(yù)方式分為對照組與研究組，每組29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均為首次接受ECMO治療;（2）年齡14～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的臟器功能障礙;（2）合并精神疾病;（3）妊娠期;（4）哺乳期。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，主要包括：（1）密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征。心電監(jiān)護(hù)：每小時(shí)對數(shù)據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確記錄，一旦出現(xiàn)異常，馬上通知當(dāng)值醫(yī)生，配合進(jìn)行相應(yīng)的治療及干預(yù)[5-6]。體溫監(jiān)測：ECMO循環(huán)的復(fù)溫裝置將溫度設(shè)置為36～37 ℃，確保血液在回流到患者體內(nèi)時(shí)是生理溫度。（2）管路護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員每次進(jìn)行交接班的時(shí)候必須要對導(dǎo)管位置進(jìn)行檢查，對導(dǎo)管的外露長度進(jìn)行測量，防止管路發(fā)生移位、打折及扭曲，將管路進(jìn)行妥善固定，預(yù)防脫管。針對穿刺位置醫(yī)護(hù)人員每天換藥，假如發(fā)生出血，馬上更換敷料，維持傷口局部干燥、清潔，預(yù)防感染[7]。（3）氣道護(hù)理。對呼吸道內(nèi)的分泌物進(jìn)行及時(shí)清理，如需要為患者吸痰;同時(shí)針對痰液的量、性質(zhì)及顏色進(jìn)行觀察。每隔2小時(shí)給予患者拍背、翻身，強(qiáng)化對患者呼吸道進(jìn)行濕化，通過振動(dòng)排痰機(jī)來促使痰液更好地排出。（4）并發(fā)癥護(hù)理。出血：ECMO治療過程中的最常見一種并發(fā)癥就是出血;密切對患者穿刺位置及其他相關(guān)位置進(jìn)行觀察、監(jiān)測，確認(rèn)是否存在出血傾向，并進(jìn)行記錄，發(fā)生異常馬上通知當(dāng)值醫(yī)生，并協(xié)助當(dāng)值醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。在進(jìn)行相關(guān)具有侵入性的操作干預(yù)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員動(dòng)作一定要確保輕柔，防止加重?fù)p傷以致發(fā)生出血。感染：醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理干預(yù)過程中一定要做好隔離及消毒措施，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的手部衛(wèi)生，確保操作環(huán)境無菌，限制探視人員，避免交叉性感染。同時(shí)密切監(jiān)測相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，如C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)等，監(jiān)測體溫，有需要遵醫(yī)囑通過相關(guān)抗生素來治療及控制感染。同時(shí)加強(qiáng)相關(guān)基礎(chǔ)性護(hù)理干預(yù)，強(qiáng)化營養(yǎng)支持，改善患者的全身整體性營養(yǎng)情況。栓塞：醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測、觀察患者的肢體血運(yùn)，包括皮色、皮溫及動(dòng)脈搏動(dòng)。觀察是否發(fā)生皮膚發(fā)白、水腫、僵硬及缺血等[8]。溶血：醫(yī)護(hù)人員密切觀察患者尿色、尿量，定時(shí)檢測患者的相關(guān)血常規(guī)及凝血功能，確保管道暢通，通過溫箱來維持患者外周循環(huán)血液的溫度，定期滴注碳酸氫鈉，使得尿液得以堿化，預(yù)防酸性血紅蛋白對腎小管阻塞，確保病情得到有效控制的前提下，盡可能縮短患者使用ECOM的治療時(shí)間[9]。（5）皮膚護(hù)理：定時(shí)給予患者翻身，預(yù)防壓瘡，進(jìn)行按摩促使血液更好地循環(huán)。（6）內(nèi)科護(hù)理：基礎(chǔ)性護(hù)理。叮囑患者嚴(yán)格臥床休息，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)健康宣教[10]。（7）心理護(hù)理：通過溝通及交流來分析患者的心理問題及障礙，并積極給予患者及家屬心理干預(yù)，穩(wěn)定患者情緒，提高患者的依從性[11-14]。

1.2.2 研究組 應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，（1）制定臨床路徑護(hù)理表。為患者設(shè)計(jì)將時(shí)間作為順序的表格式護(hù)理方案，以時(shí)間作為橫軸，以相關(guān)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容及手段作為縱軸（具體的護(hù)理內(nèi)容與對照組完全一致），為患者制成臨床護(hù)理日程計(jì)劃表。（2）臨床護(hù)理方法及特點(diǎn)。臨床路徑護(hù)理小組在患者入院后，為其實(shí)施護(hù)理查房的同時(shí)對疾病情況及病情進(jìn)行評估。依據(jù)患者的不同情況及護(hù)理內(nèi)容確定臨床護(hù)理路徑的具體方案，并制作相關(guān)臨床路徑護(hù)理的表格，在患者入院后的全過程臨床路徑護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行記錄。在護(hù)理干預(yù)過程中若存在不能具體、繼續(xù)實(shí)施的患者，一定要進(jìn)行記錄，同時(shí)寫明未能進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的詳細(xì)原因。若患者依據(jù)所制定的臨床護(hù)理路徑表格進(jìn)行護(hù)理，在完成相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容后，在表格內(nèi)標(biāo)記“√”，反之則標(biāo)記“×”。同時(shí)評估、分析為患者實(shí)施護(hù)理過程中的相關(guān)問題，并為患者制定具有個(gè)性化的針對性護(hù)理應(yīng)對措施，并進(jìn)行記錄。將所有患者的臨床路徑護(hù)理記錄表格在護(hù)理病歷中保管，同時(shí)由實(shí)施臨床路徑護(hù)理的小組成員跟患者家屬講解并溝通，便于患者及患者家屬了解護(hù)理內(nèi)容及目的，以提高依從性。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前后使用專業(yè)的血?dú)夥治鰞x檢測兩組血?dú)庵笜?biāo)：血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）及血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）水平差異及變化情況。觀察比較兩組干預(yù)前后相關(guān)心功能指標(biāo)：心排血量（cardiac output，CO）、射血分?jǐn)?shù)（EF）及每搏輸出量（stroke volume，SV）水平差異及變化情況。觀察比較兩組機(jī)械通氣時(shí)長、ICU住院時(shí)長及總住院時(shí)長。 觀察比較兩組預(yù)后，通過對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況來評估預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組29例，年齡14～65歲，平均（45.1±2.4）歲;男16例，女13例;平均體重（55.2±18.9）kg;平均ECMO治療時(shí)間（158.6±15.7）h;ECMO輔助治療原因：病毒性心肌炎合并低心排6列，心臟手術(shù)后嚴(yán)重低心排綜合征8例，心肺復(fù)蘇后通過ECMO輔助治療2例，重癥肺炎、呼吸衰竭9例，感染性休克4例。研究組29例，年齡14～65歲，平均（46.5±2.1）歲;其中男17例，女12例;平均體重（56.1±16.5）kg;平均ECMO治療時(shí)間（160.4±17.1）h;ECMO輔助治療原因：病毒性心肌炎合并低心排10例，心臟手術(shù)后嚴(yán)重低心排綜合征6例，心肺復(fù)蘇后通過ECMO輔助治療3例，重癥肺炎、呼吸衰竭7例，感染性休克3例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組干預(yù)前后相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)情況 兩組干預(yù)前相關(guān)血?dú)庵笜?biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，研究組PaCO2水平低于對照組，PaO2水平高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組干預(yù)前后相關(guān)心功能指標(biāo)情況 兩組干預(yù)前相關(guān)心功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，研究組CO、EF及SV水平均顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組機(jī)械通氣時(shí)長、ICU住院時(shí)長及總住院時(shí)長比較 研究組機(jī)械通氣時(shí)長、ICU住院時(shí)長及總住院時(shí)長均顯著短于對照組（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生比率低于對照組（字2=6.062，P<0.05），見表4。

3 討論

ECMO是臨床中給予重癥疾病患者進(jìn)行治療的一種體外生命支持及持續(xù)方式，其主要是源自體外循環(huán)技術(shù)[15]。ECMO是通過從患者體內(nèi)將靜脈血液引流至體外，使用氧合器對血液進(jìn)行氧合，然后再使用靜脈-動(dòng)脈體外氧合將處理之后的血液重新灌注到患者的體內(nèi)，從而維持患者的機(jī)體器官正常氧合及灌注，及能夠使患者的心肺得到更加充分的休整，為臨床治療及干預(yù)提供更多的寶貴時(shí)間[16]。

臨床護(hù)理路徑是為臨床患者所制定的一種明確、清晰的護(hù)理干預(yù)模式，其具有順序性、時(shí)間性等特點(diǎn)[17]。主要是指醫(yī)院當(dāng)中的某部分成員共同針對某一疾病所進(jìn)行的治療、護(hù)理、監(jiān)測及康復(fù)，減少浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源，減少患者發(fā)生康復(fù)延遲，使患者能夠獲得最好的護(hù)理干預(yù)[18]。本次研究結(jié)果提示，研究組干預(yù)后氧合指標(biāo)及心功能指標(biāo)水平均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)果充分提示，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑可以在臨床治療的基礎(chǔ)上為患者起到更好的輔助作用，以改善患者的相關(guān)指標(biāo)水平。整個(gè)治療過程中的并發(fā)癥發(fā)生情況與患者的預(yù)后情況存在直接聯(lián)系，并發(fā)癥的發(fā)生比率越少，提示患者的預(yù)后情況更為理想[19-20]。本次研究結(jié)果提示，研究組并發(fā)癥發(fā)生比率低于對照組（P<0.05）。結(jié)果提示，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑可有效改善患者預(yù)后。

綜上所述，接受ECMO的患者臨床護(hù)理過程中聯(lián)合應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，可更為顯著地改善血?dú)庵笜?biāo)與心功能指標(biāo)，縮短治療與住院時(shí)間，降低患者各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后。

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（收稿日期：2019-09-26） （本文編輯：程旭然）