兒童感染后咳嗽病原學調查以及家庭霧化的療效分析

劉翔騰 王桂蘭 容嘉妍 黃娟 林嘉鏢 黃東明 林漢煉 王冰潔

【摘要】 目的：調查2018年本院引起兒童感染后咳嗽的常見病原菌并探討家庭霧化對兒童感染后咳嗽的療效。方法：選擇本院2018年1-12月治愈出院的支氣管肺炎患兒127例。按照患兒家長是否愿意進行家庭霧化分為干預組（n=65）與對照組（n=62）。干預組使用加壓霧化機進行每日家庭霧化，對照組無特殊治療。分析兩組導致感染后咳嗽的常見病原，比較出院后7、14及21 d兩組療效。結果：干預組剔除5例，實為60例;對照組剔除3例，實為59例。兩組感染的常見病原均為金黃色葡萄球菌、流感病毒、副流感病毒及肺炎支原體，其中金黃色葡萄球菌比例最高。干預組出院7、14及21 d療效比較，差異均有統計學意義（P<0.01）;干預組出院7、14及21 d療效均優于對照組（P<0.01）。結論：金黃色葡萄球菌與流感病毒為引兒童感染后咳嗽的常見病原，使用家庭霧化能有效控制感染后咳嗽患兒的臨床癥狀。

【關鍵詞】 兒童感染后咳嗽 病原學調查 家庭霧化

[Abstract] Objective： To investigate the common pathogens of childrens post-infectious cough in our hospital in 2018 and explore the effect of home atomization on childrens post-infectious cough. Method： A total of 119 children with bronchial pneumonia cured and discharged in our hospital from January to December 2018 were selected. They were divided into the intervention group （n=65） and the control group （n=62） according to whether the parents were willing to carry out home atomization. The intervention group was given daily home atomization by pressurized atomization machine， while the control group received no special treatment. Common pathogens causing post-infection cough were analyzed in the two groups， the efficacy of 7， 14 and 21 d after discharge were compared.Result： In the intervention group， 5 cases were excluded， which was actually 60 cases. In the control group， 3 cases were excluded， which was actually 59 cases. The common pathogens in the two groups were staphylococcus aureus， influenza virus， parainfluenza virus and mycoplasma pneumoniae， among which staphylococcus aureus had the highest proportion. The therapeutic effect on 7， 14 and 21 d after discharge in the intervention group were compared， the differences were statistically significant （P<0.01）. The therapeutic effect of the intervention group on 7， 14 and 21 d after discharge were better than those of the control group （P<0.01）. Conclusion： Staphylococcus aureus and influenza virus are the common pathogens of childrens post-infectious cough. Home atomization can effectively control the clinical symptoms of children with post-infectious cough.?[Key words] Childrens post-infectious cough Etiology investigation Home atomizationFirst-authors address： Boai Hospital of Zhongshan Affiliated to Southern Medical University， Zhongshan 528400， China

感染后咳嗽（post-infection cough，PIC）是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是患兒門診就診最常見的原因之一。該病是指呼吸道感染的急性期癥狀消失后，患兒仍然存在刺激性咳嗽，但是胸片檢查無明顯異常者，感染后咳嗽一般會自愈，且咳嗽時間不超過8周[1]。引起PIC的特異性病原體仍有待明確，目前認為主要是呼吸道病毒（特別是呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒和腺病毒）、肺炎支原體、肺炎衣原體及部分細菌等。其直接誘因主要為氣道上皮受損，而下呼吸道的一過性炎癥可能是出現感染后咳嗽的重要原因，此外，有研究指出呼吸道病毒感染后可誘發氣道可逆性氣道高反應性，氣道高反應性的時間與病毒感染后氣道上皮的修復時間相關[2]。臨床上常規止咳藥物、抗生素治療此類咳嗽效果不佳，嚴重影響患兒學習、生活，也因為反復門診就診而增加門診工作量。本研究分析了致PIC的相關病原，同時對PIC患兒進行跟蹤隨訪，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1-12月因支氣管肺炎于本院住院后臨床治愈出院的患兒127例。納入標準：（1）出院時仍有咳嗽，肺部啰音消失，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰;（2）胸部X線片檢查肺內浸潤完全吸收或僅顯示雙肺紋理增多;（3）肺通氣功能正常，或呈現一過性氣道高反應;（4）血常規白細胞及中性粒細胞計數正常，CRP正常。排除標準：（1）合并有其他肺部疾病，如咳嗽變異性哮喘、過敏性鼻炎等;（2）有胃食管反流、應用ACEI類藥物者;（3）有變態反應疾病史或家族史。剔除標準：（1）中斷霧化;（2）再次患“呼吸道感染”而使用其他藥物;（3）中斷隨訪，自愿退出研究者。根據患兒家長是否愿意租加壓霧化機進行家庭霧化分為干預組（n=65）與對照組（n=62）。所有患兒及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 回顧性分析兩組在住院期間呼吸道病毒抗原、痰培養、肺炎支原體衣原體抗體血清學檢查等病原學結果，分析導致感染后咳嗽的常見病原。包括（1）病毒：呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒;（2）細菌：肺炎鏈球菌、卡他莫拉氏菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌;（3）其他：肺炎支原體、肺炎衣原體;（4）兩種及以上病原;（5）未找到病原。家庭霧化方案：干預組于本院門診租加壓霧化機帶回家中，加壓霧化機采用德國百瑞公司生產的空氣壓縮泵機;霧化液選用一支布地奈德混懸液（生產廠家：AstraZeneca Pty Ltd，批準文號：注冊證號H20140474，規格：2 mL︰0.5 mg），每日于睡前霧化1次，霧化總療程 21 d。對照組：根據《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂），感染后咳嗽有自限性，不進行特殊治療。兩組分別于出院后7、14、21 d通過電話回訪收集癥狀體征資料，進行療效分析。

1.3 觀察指標與判定標準 出院前采用咳嗽癥狀積分表對兩組咳嗽癥狀進行評分，包括日間與夜間咳嗽癥狀積分，日間：無咳嗽為0分;偶有短暫性咳嗽為1分;頻繁咳嗽，影響日常生活為2分;頻繁咳嗽，嚴重影響日常生活為3分。夜間：無咳嗽為0分;入睡時短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽為1分;因咳嗽輕度影響夜間睡眠為2分;因咳嗽嚴重影響夜間睡眠為3分[3]。統計兩組感染病原均分布情況。比較兩組出院后7、14、21 d療效。無效：咳嗽無任何好轉或較前有加重，咳嗽次數頻繁，影響睡眠及生活;有效：咳嗽較前有好轉，次數減少，呈輕度咳嗽;顯效：咳嗽較前明顯有好轉，次數明顯減少，或基本不咳嗽。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗;多時間點比較采用K個獨立樣本秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 干預組中3例因中斷霧化、2例再次患“呼吸道感染”使用其他藥物治療剔除研究，實為60例。對照組中3例再次患“呼吸道感染”使用其他藥物治療剔除研究，實為59例。干預組男34例，女26例;年齡8個月～6歲，平均（3.61±1.40）歲，日間咳嗽癥狀評分（2.32±1.01）分，夜間咳嗽癥狀評分（1.75±0.46）分。對照組男30例，女29例;年齡7個月～6.5歲，平均（3.72±1.25）歲;日間咳嗽癥狀評分（2.35±1.12）分，夜間咳嗽癥狀評分（1.74±0.51）分。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組感染病原菌分布 兩組常見感染病原菌均為金黃色葡萄球菌、兩種或多種病原、流感病毒、副流感病毒及肺炎支原體，其中感染金黃色葡萄球菌比例最高。見表1、2。

2.3 兩組出院后7、14及21 d療效比較 干預組出院后7、14及21 d療效比較，差異有統計學意義（P<0.01）;對照組出院后7、14及21 d療效，差異無統計學意義（P>0.05）。干預組出院后7、14及21 d療效均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

感染后咳嗽位居我國兒童慢性咳嗽常見病因的第3位，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者[1，4]。據統計，上呼吸道感染患者中，PIC發生率約為11%～25%，在上呼吸道感染流行季節PIC發生率可高達5%～50%[5]。本研究結果顯示，干預組中PIC的常見病原學中金黃色葡萄球菌占25.0%，多種病原所致占18.3%，流感病毒占15%，副流感病毒占11.7%，肺炎支原體占10.0%，呼吸道合胞病毒占6.7%，肺炎鏈球菌占3.3%，流感嗜血桿菌、腺病毒、卡他莫拉氏菌及未找到病原各占1.7%。對照組中金黃色葡萄球菌占18.6%，多種病原所致占22%，流感病毒占16.9%，副流感病毒占8.5%，肺炎支原體占8.3%，肺炎鏈球菌占6.8%，流感嗜血桿菌占5.1%，肺炎衣原體及未找到病原各占3.4%，呼吸道合胞病毒占3.3%，卡他莫拉氏菌各占1.7%。兩組中所占比例較高的病原均為金黃色葡萄球菌及流感病毒，這可能與當時下呼吸道病原學流行趨勢有關。國外有研究報道，百日咳桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體是感染后咳嗽的重要原因，這與本文研究結果不完全相符，考慮與地域及樣本量大小有關，且本研究主要針對下呼吸道感染后咳嗽而非上呼吸道感染后咳嗽[6]。但相關病原體引起感染后咳嗽的機制均與廣泛的氣道炎癥、呼吸道上皮細胞損傷，從而暴露氣道感覺神經末梢，降低對外界刺激的反應閾值，最終導致短暫的氣道高反應性有關[7]。隨著氣道黏膜上皮的修復和炎癥的消退，氣道反應性恢復正常，咳嗽自然緩解，此過程多數需1～3周，約10%可能在4周后仍有癥狀導致慢性咳嗽[8]。感染后咳嗽時間長，大大影響了患兒生活質量，容易導致過度就診及過度治療，同時也增加了家長的心理負擔。

目前，關于感染后咳嗽尚無統一、權威、特效的治療方案[9-11]。吸入藥物可以直接作用于氣道黏膜，局部作用強，且局部藥物濃度越高、療效越好[12]。布地奈德是一種具有高效局部抗炎作用的糖皮質激素，它能增強內皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩定性，抑制免疫反應和降低抗體合成，從而使組胺等過敏活性介質的釋放減少和活性降低，并能減輕抗原抗體結合時激發的酶促過程，抑制支氣管收縮物質的合成和釋放，減輕平滑肌的收縮反應從而達到抗炎和降低氣道高反應性的作用[13-16]。家庭霧化是指患兒在家中完成霧化吸入治療，有方便、經濟、減少院內感染等優點，而家庭霧化所用的主要吸入藥物之一為吸入糖皮質激素，其中布地奈德混懸液占主要的地位。本文對119例PIC患兒進行布地奈德混懸液霧化及無特殊干預做比較，結果顯示干預組出院后7、14及21 d療效比較，差異均有統計學意義（P<0.01）;對照組出院后7、14及21 d療效，差異均無統計學意義（P>0.01），這與國外學者Gillissen等[17]對布地奈德治療感染后咳嗽的研究結果相符。干預組出院后7、14及21 d療效均優于對照組（P<0.01），顯示布地奈德能有效控制感染后咳嗽患兒的臨床癥狀，有助于改善患兒的生活質量，從而減輕家長的心理負擔。

呼吸道病毒誘發氣道高反應性的機制與其被膜上神經氨酸酶的活性相關。國外有研究通過對流感病毒感染的患者進行連續的支氣管活檢，結果提示上皮細胞平均修復時間為5周，其氣道高反應性需長達7周才能恢復至正常水平[18]。亦有研究顯示，肺炎支原體感染后可通過多種機制對氣道產生損傷，如抑制纖毛運動，使分泌物淤積;在氣道黏膜表面生長，耗竭細胞周圍的營養物質從而影響細胞代謝;產生過氧化物直接作用于上皮細胞而產生趨化因子，導致嗜酸細胞在氣道聚集;亦能引起Ⅰ型變態反應等[19-20]。以上研究均可說明，病毒及支/衣原體感染后更容易引起患兒感染后咳嗽的發生，因此治療亦更顯不易。但鑒于樣本量不足，本研究未對家庭霧化對不同病原菌感染導致的感染后咳嗽的療效做進一步比較。其有待更多的有效治療方案及多中心、大樣本研究的開展來進一步研究。

參考文獻

[1]中華醫學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協作組，《中華兒科雜志》編輯委員會.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）[J].中華兒科雜志，2014，52（3）：184-188.

[2] Lu M，Xie Z G，Gao Z C，et al.Histopathologic study of avian influenza H5N1 infection in humans[J].Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi，2008，37（3）：145-149.

[3]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南（2015）[J].中華結核和呼吸雜志，2016，39（5）：323-354.

[4]中國兒童慢性咳嗽病因構成比研究協作組.中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究[J].中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.

[5] Braman，Sidney S.Postinfectious Cough[J].Chest，129（1）：138-146.

[6] Benoist G，Bidat E.Persistent coughs in children and adolescents[J].Arch Pediatr，2015，22（4）：447-451.

[7] Thomas，E，Taylor-Clark.Role of reactive oxygen species and TRP channels in the cough reflex[J].Cell Calcium，2016，60（3）：155-162.

[8] Ishida T，Yokoyama T，Iwasaku M，et al.Clinical investigation of postinfectious cough among adult patients with prolonged cough[J].Nihon Kokyfiki Gakkai Zasshi，2010，48（3）：179-185.

[9]胡詣璋，趙俊，崔璦.感染后咳嗽發病機制及治療進展[J].臨床藥物治療雜志，2016，14（1）：11-16.

[10] Capristo C，Rossi G A.Post-infectious persistent cough：Pathogenesis and therapeutic options[J].Minerva Pediatrica，2017，69（5）：444-452.

[11]黎敏，邱華，吳贊.孟魯司特鈉治療兒童急性呼吸道感染后咳嗽療效觀察[J].海南醫學，2019，30（18）：2397-2399.

[12] Barbi E，Longo G.Chronic and recurrent cough，sinusitis and asthma.Much ado about nothing[J].Pediatr Allergy Immunol，2007，18（Suppl 18）：22-24.

[13]申昆玲，鄧力，李云珠，等.糖皮質激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識（2018年修訂版）[J].臨床兒科雜志，2018，36（2）：95-107.

[14]蔡肇雄.霧化吸入聯合孟魯司特鈉治療小兒感染后咳嗽臨床研究[J].北方藥學，2016，13（10）：34-35.

[15]陳少君.異丙托溴銨聯合布地奈德混懸液霧化吸入治療上呼吸道感染后慢性咳嗽的臨床效果[J].中國當代醫藥，2017，24（2）：131-133.

[16]李旺，譚鳳英，牛婭，等.布地奈德聯合特布他林霧化吸入治療肺炎支原體感染后咳嗽的療效[J].中外醫療，2016，35（6）：106-107.

[17] Gillissen A，Richter A，Oster H.Clinical efficacy of short-term treatment with extra-fine HFA beclomethasone dipropionate in patients with post-infectious persistent cough[J].J Physiol Pharmacol，2007，58（Suppl 5）：223-232.

[18] Lu M，Xie Z G，Gao Z C，et al.Histopathologic study of avian influenza H5N1 infection in humans[J].Zhonghua bing li xue za zhi Chinese journal of pathology，2008，37（3）：145-149.

[19] Prince O A，Krunkosky T M，Sheppard E S，et al.Modeling Persistent Mycoplasma pneumoniae Infection of Human Airway Epithelium[J].Cellular Microbiology，2017，20（3）：e12810.

[20]戶波，毋英超.普米克令舒聯合阿奇霉素治療102例兒童肺炎支原體感染的療效觀察[J].中國醫學創新，2015，12（4）：38-40.

（收稿日期：2019-09-16） （本文編輯：田婧）