操作技能直接觀察評估考核在普通外科住院醫師規范化培訓中的應用

宋郁欣 白 鷹* 高愛民

（大連大學附屬新華醫院科教科，遼寧 大連 116021）

住院醫師規范化培訓于2015年全面啟動，是我國醫學人才培養過程中重要的步驟[1-2]。而在培養程序的諸多環節中，住院醫師臨床操作能力的培養和評估是極為重要的一環[3-4]。臨床操作技能評估（direct observation of procedural skills，DOPS）是評估者通過直接觀察學生操作技術的過程即時給予評估及回饋，是評估住院醫師臨床技能的一種重要方法[5-6]。目前，美國、英國、澳大利亞等發達國家及我國香港、臺灣地區均已建立了較為成熟的住院醫師規范化培訓制度，并將DOPS臨床技能考核引入住院醫師培訓，對住院醫師進行多元化臨床技能考核。而我國住院醫師培訓的考核重心還是知識傳授、臨床技術操作訓練等基本層面，DOPS應用較少。本研究旨在將DOPS評估考核體系應用于普通外科住院醫師規范化培訓中，在有限的時間內使外科醫師熟練掌握普外科常規臨床操作技術，進而提高普外科醫師的操作技能。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年1月至2019年1月在大連大學附屬新華醫院普通外科中輪轉的規培住院醫師40例，包括研究生規培醫師及社會規培醫師。按照隨機數表法分為實驗組（n=20）和對照組（n=20）。兩組性別、年齡等一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方案：對照組進行常規操作培訓法，實驗組實施常規操作培訓法結合DOPS操作評估法。

1.2.1 常規操作培訓法，按照《住院醫師規范化培訓內容與標準》中普通外科培訓細則，采用理論授課、教師講解和示范、學員操作練習。

1.2.2 DOPS操作評估法：實驗組學員在培訓第2周和第4周，采用《DOPS操作評估表》[7]進行評估。該評估表內容包括：基本信息、評分項目、雙方滿意度調查和反饋意見組成。評分項目包含11項指標，計分采用6分制，分為3個等級（未達到能力預期標準、接近或達到能力預期標準、高于能力預期標準）。滿意度調查包括：學員滿意度、教師滿意度，評分為9分制，分3個等級（1～3分為不滿意，4～6分為滿意，7～9分為非常出色）?？己死蠋熢谝慌杂^察學員的整個操作過程，根據學員的考核項填寫《DOPS操作評估表》。學生操作結束后，教師給予5～10分鐘的反饋，指出操作好的方面和不足之處，并填寫在反饋欄中。教師和學員也互相就此次考核打出總體滿意度，填寫反饋意見?？傮w滿意度采用10分制，10分為非常滿意，0分為非常不滿意。

1.3 成績評價：兩組規培學員在科室輪轉結束后，組織進行操作技能考核,采用同一份考卷作答并評分。

1.3.1 考核量表：參照《住院醫師規范化培訓細則》中普通外科要求掌握的臨床技能，制訂考核內容，設計DOPS考核量表，編寫《普通外科臨床實踐技能考核要求》，臨床操作技能評估根據《住院醫師規范化培訓臨床技能評分標準》進行評分。

表1 兩組實際操作能力及成績比較

1.3.2 評分標準：測評時每位學生隨機抽檢操作項目。內容包括知情同意書、術前準備、無菌概念、穿刺定位、適應證、禁忌證、操作規范、術后護理等，所有學生的考評成績均由同一考官給出，按照操作時間及準確性分為3檔。臨床操作技能評估量表評價標準：＜60分為未達預期，60～90分為達到預期，91～100分為超過預期，良好以上評價指達到預期＋超過預期。

1.3.3 考核師資：培訓使用的教材、課時教學計劃及授課教師與實施DOPS的教師均相同，糾正考核教師間的評分偏差，完善考核方案，保證考核質量。每場次考試開始10 min前，考評教師到達考場，提前準備好考試項目，分別為胸腔或腹腔穿刺、腰椎穿刺、導尿、靜脈切開、外科換藥技術、清創縫合等。

1.4 統計學方法：采用SPSS22.0進行數據處理。統計選擇未達預期、達到預期、超過預期的學生人數和計算百分率；考核評分以均值＋標準差表示。實驗組和對照組的臨床技能評分采用成組設計資料的t檢驗；實驗組或對照組組內單項成績之間比較，采用多樣本的單因素方差分析；以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

本次測驗滿分100分，其中實驗組平均得分為（90.85±10.78）分，對照組為（69.70±16.86）分，差異有顯著性（t=-4.728，P=0.000）。實際操作能力考評中，實驗組共29例達到良好以上評價（95.00%），對照組共15例達到良好以上評價（45.00%），兩組優良率比較，差異有顯著性（χ2=11.905，P=0.001），見表1。

3 討論

目前在綜合性醫學院校中，仍處于重視基礎知識的學習而忽視臨床實踐能力的狀態。雖然各大院校均安排了臨床實踐教學課程，但主要仍以見習模式為主，學生參加實際操作的機會較為有限。而且，臨床基本技能為臨床工作質量考核要點，越來越受到專業人士的重視，操作技能作為工作質量的重要組成部分，也獲得了較多關注。而外科的臨床工作中，技能操作較多，本研究通過DOPS評估考核體系應用于臨床教學，與其他臨床培訓方式相比，DOPS更具全面性，標準更為明確。

DOPS考核系統，考核者作為觀察者角色，同時也是該項實踐技能訓練的組織者，引導學生充分掌握操作技能，并為患者提供高效的服務。臨床技能操作采用DOPS師生互動教學模式，增加小組討論活動，充分調動學生作為學習主體的積極性，使教師從課堂領導者向指導者的角色轉變。

本研究結果顯示，常規操作培訓法結合DOPS操作評估法的臨床規培教學模式，提升了學生的實際操作能力，實驗組的優良率高于對照組優良率，差異有顯著性，P=0.001，提示DOPS在臨床技能規范化培養中具有相當的實踐意義。

當然，在開展DOPS操作評估法的臨床規培教學模式的同時要加強對學員醫德和心理素質的培養，使其處理好與患者之間的關系，加強同患者的溝通與交流，爭取患者的理解和配合，以獲得更多地臨床實踐機會[8-10]，進而確保DOPS 的實施。