胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在食管癌治療中的臨床效果及安全性

于洋復(fù) 趙文剛 劉仁杰

（大連市第三人民醫(yī)院，遼寧 大連 116033）

食管癌是由于食管鱗狀上皮或者腺狀上皮異常增生而形成的一種惡性病變，在我國(guó)具有較高發(fā)病率。食管癌根治術(shù)是臨床公認(rèn)的早期治療金標(biāo)準(zhǔn)，但是常規(guī)術(shù)式創(chuàng)傷大，極易導(dǎo)致稍并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡[1]。近年來隨著微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)逐步應(yīng)用于食管癌臨床治療，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢(shì)。本研究以71例食管癌患者為例，分組對(duì)胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用方法及效果進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，選取2016年2月至2017年5月我院收治的71例食管癌患者作為研究對(duì)象，將其按照平行對(duì)照法分為對(duì)照組35例和觀察組36例。對(duì)照組男女比例為22∶13，平均年齡（50.5±3.8）歲。觀察組男女比例為21∶15，平均年齡（50.9±4.1）歲。2組患者基線資料對(duì)比均保持同質(zhì)性（P＞0.05）。

1.2 方法：對(duì)照組采用常規(guī)三切口開放食管癌根治術(shù)治療，進(jìn)入手術(shù)室后指導(dǎo)患者調(diào)整至左側(cè)臥位實(shí)施全身麻醉，常規(guī)鋪設(shè)消毒方巾病迅速建立靜脈通路。麻醉滿意后于患者右胸前外側(cè)第4肋間作切口進(jìn)胸，對(duì)胸腔內(nèi)腫瘤外侵、發(fā)展情況進(jìn)行探查，游離胸段食管后切開縱膈胸膜，從胸段食管上下胸廓入口進(jìn)行喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)、腹部相關(guān)淋巴結(jié)清掃。游離胃并制成管狀胃，于頸部胸骨上方4 cm處作弧形切口實(shí)施頸部吻合手術(shù)，病理組織送檢。術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)服用抗生素進(jìn)行抗感染治療。

觀察組實(shí)施胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備工作及麻醉同對(duì)照組。作4個(gè)常規(guī)操作孔，采用腹腔鏡對(duì)食管癌外侵及粘連情況進(jìn)行探查，游離胸腔內(nèi)食管。對(duì)于手術(shù)指征患者，采用超聲刀打開縱膈胸膜，游離胸廓入口-食管后間隙范圍內(nèi)食管，夾閉、切斷奇靜脈弓進(jìn)入食管后間隙清掃淋巴結(jié)。充分顯露喉返神經(jīng)，從神經(jīng)起始部分開始部分清掃淋巴結(jié)，游離食管后間隙胸內(nèi)筋膜至隔肌，保持與腹膜后間隙相通。然后常規(guī)放置引流管、胸管，關(guān)胸。將患者調(diào)整至平臥位，于腹部作4個(gè)操作孔，將胃游離至腹段食管和賁門處，注意保留胃網(wǎng)膜右血管。然后在上腹部作小切口，提起胃做成管狀胃。并于頸部作切口，游離、切斷該位置食管，將胃從縱膈拉至頸部與食管機(jī)械吻合，術(shù)后處理工作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)：①對(duì)比兩組臨床相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流量、胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間。②術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)淋術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。③統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（±s）以t檢驗(yàn)對(duì)比；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)對(duì)比。P＜0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比：觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，出血量、胸腔引流量少于對(duì)照組，胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后隨訪1年，對(duì)照組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為34.3%（12/35），其中腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)（7.2±2.8）枚，胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)（7.5±2.2）枚。觀察組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.3%（3/36），其中腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)（3.1±1.4）枚，胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)（4.3±1.2）枚。觀察組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯低于對(duì)照組，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)、胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.6%（2/36），肺部感染、胃排空障礙各1例。對(duì)照組35例患者，術(shù)后發(fā)生肺炎1例，肺部感染、胃排空障礙各1例，并發(fā)癥發(fā)生率8.6%，組間數(shù)據(jù)對(duì)比差異不顯著（P＞0.05）。

3 討論

據(jù)調(diào)查，全世界每年約有22萬人死于食管癌，而我國(guó)是該病高發(fā)區(qū)域，以40歲以上人群居多[2-3]。當(dāng)前，臨床多采用手術(shù)進(jìn)行食管癌治療，主要包括分經(jīng)裂孔、開胸和三切口三種術(shù)式，由于病變組織切除后食管縮短，一般將胃上提與食管斷端吻合，實(shí)現(xiàn)治療效果[4]。

胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是近年來在腹部腫瘤臨床治療中新興的一種微創(chuàng)外科術(shù)式，與傳統(tǒng)常規(guī)術(shù)式相比優(yōu)勢(shì)明顯，具體體現(xiàn)在：①雙鏡聯(lián)合可放大手術(shù)視野，幫助醫(yī)師清晰觀察食管、胃管、胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)，便于游離病灶周圍相關(guān)神經(jīng)及血管，減少對(duì)正常組織的損傷；②術(shù)中使用的超聲刀能夠充分凝固切口處微小血管出血，且該術(shù)式采用的是紐扣性微小窗口，可減少創(chuàng)傷面積及術(shù)中出血量，利于術(shù)后恢復(fù)；③微創(chuàng)形式能夠最大程度規(guī)避患者負(fù)性應(yīng)激產(chǎn)生的體液物質(zhì)對(duì)癌細(xì)胞的促進(jìn)，同時(shí)可降低過度機(jī)械性觸壓使癌細(xì)胞散入血液；④可保留胸廓及腹壁完整，減少胸腔與空氣接觸的面積，降低肺部感染概率及對(duì)肺功能的影響。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，說明胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)操作較為復(fù)雜，耗費(fèi)時(shí)間更多；但是觀察組出血量、胸腔引流量少于對(duì)照組，胸管留置時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，與王蕊[5]分析相一致。且術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，觀察組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，腹腔、胸腔轉(zhuǎn)移數(shù)少，說明聯(lián)合手術(shù)遠(yuǎn)期療效顯著。但是并發(fā)癥發(fā)生率組間對(duì)比差異并不顯著（P＞0.05），主要與胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)操作難度大，尚未在臨床廣泛推廣有關(guān)，部分醫(yī)師對(duì)該項(xiàng)手術(shù)操作尚未熟悉。但是總體并發(fā)癥發(fā)生率較低，未來臨床可加強(qiáng)進(jìn)一步實(shí)踐，采取針對(duì)性措施對(duì)并發(fā)癥加以預(yù)防[6]。綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在食管癌治療中的臨床效果顯著，安全性尚可，值得臨床推廣。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）