坐骨股骨撞擊綜合征12例影像診斷分析

彭 源

坐骨股骨撞擊綜合征(ischiofemorai impingement syndrome，IFI)是由坐骨結(jié)節(jié)與股骨小轉(zhuǎn)子間隙(ischial femoral space,IFS)及股方肌間隙(quadratus femoris space,QFS)變窄導(dǎo)致的股方肌卡壓、損傷，臨床癥狀為髖部、臀部、腹股溝區(qū)及下腰部的疼痛，嚴(yán)重者疼痛可放射至膝關(guān)節(jié)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像診療的發(fā)展，骨科醫(yī)師對IFI的診治水平不斷提高。筆者對2015-05至2018-12 12例IFI患者的影像學(xué)資料進(jìn)行X線、CT與MRI三種方法的診斷分析，取得較為可靠的結(jié)論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例中男2例 ，女10例 ，年齡25～58歲，平均44.2歲。病史4個月～5年，平均2.3年。單側(cè)疼痛7例，雙側(cè)疼痛5例；疼痛部位為髖部、臀部、腹股溝區(qū)及下腰部，均為無明顯誘因的非特異性疼痛，在髖關(guān)節(jié)向后內(nèi)收、向后外旋時加重； 3例大腿至膝關(guān)節(jié)有牽涉痛。所有患者均無局部外傷、肌腱炎或肌筋膜炎、結(jié)核、腫瘤等相關(guān)病變，排除腰椎間盤突出癥、髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征、梨狀肌綜合征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、腫瘤標(biāo)志物等均未見明顯異常。

1.2 方法 12例均行X線平片、髖關(guān)節(jié)CT及MRI檢查。X線平片采用西門子公司Multix select DR，患者取標(biāo)準(zhǔn)臥位，行前后位骨盆正位片。CT檢查采用西門子 Somatom Emotion 16 CT，行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)平掃，層厚5 mm，螺距1.5，常規(guī)行0.7 mm重建。MRI檢查采用西門子 1.5 T ESENSA超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)平掃，采集橫軸位T1WI序列圖像、橫軸位質(zhì)子壓脂序列圖像、冠狀位T1WI序列圖像、冠狀位質(zhì)子壓脂序列圖像。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于引起IFI癥狀的直接原因是股方肌異常，直接征象為股方肌的形態(tài)和信號異常；間接征象為導(dǎo)致股方肌異常的IFS及QFS狹窄。IFS測量方法:坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)骨皮質(zhì)到股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的最短距離[1]。QFS測量方法:股方肌通過坐骨股骨的最小間隙，其內(nèi)側(cè)邊界是腘繩肌腱起點(diǎn)的外上表面，前外側(cè)邊界是髂腰肌肌腱或股骨小轉(zhuǎn)子的后內(nèi)側(cè)表面。IFS及QFS狹窄標(biāo)準(zhǔn)的判定采用Singer等[2]研究的臨界值，即IFS小于15 mm、QFS小于10 mm。脂肪浸潤、水腫的標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)[3]進(jìn)行分級。

1.4 治療結(jié)果 12例入院確診后均嚴(yán)格臥床休息，行對癥、局部理療、脫水等治療，其中6例經(jīng)上述處理后癥狀好轉(zhuǎn)出院。3例效果不佳，行CT引導(dǎo)下股方肌局部封閉治療后好轉(zhuǎn)出院。3例癥狀反復(fù)，出院后未復(fù)診。12例中，7例單側(cè)發(fā)病，5例雙側(cè)發(fā)病，在三種影像學(xué)圖像上共觀察了17條直接、間接征象。

1.5 X線檢查結(jié)果 X線平片對IFI直接征象的檢出率為0(0/17)，所有病例均無法觀察股方肌具體形態(tài)及密度改變。X線平片對IFI間接征象檢出率為94.1%(16/17)，最大間隙14 mm，最小間隙僅5 mm(圖1)。

圖1 坐骨股骨撞擊綜合征X線片 X線平片示右側(cè)IFS狹窄，白線所示IFS =5 mm

1.6 CT檢查結(jié)果 CT對IFI直接征象檢出率為35.3%(6/17)，17條股方肌中有6條在CT平掃上觀察到較健側(cè)明顯萎縮，嚴(yán)重者呈線狀，部分股方肌可觀察到脂肪浸潤和小囊狀積液。CT對IFI間接征象檢出率為100.0%(17/17)，在適當(dāng)?shù)拇皩挻拔幌拢窘M所有病例均能觀察到IFS或QFS狹窄，IFS值為4.5～13.0 mm， QFS值為2.5～ 9.0 mm。

1.7 MRI檢查結(jié)果 (1) MRI直接征象表現(xiàn): MRI對IFI直接征象檢出率為100.0%(17/17)。本組17條股方肌，均能看到不同程度的水腫變性、脂肪浸潤及肌肉萎縮等征象。有5條股方肌為1級水腫，表現(xiàn)為局限在股方肌內(nèi)測量層面內(nèi)的條狀、片狀稍長T2、T1信號；3條股方肌為2級水腫，高信號水腫累及股方肌大部，但仍局限于股方肌內(nèi)；3條股方肌達(dá)3級水腫，水腫信號超出股方肌累及周邊，臨近組織在質(zhì)子壓脂序列呈現(xiàn)長T2水腫信號(圖2)；3條股方肌為2級脂肪浸潤，肌肉組織中粗線狀、片狀、羽毛狀脂肪高信號范圍小于股方肌面積50%；3條股方肌明顯萎縮，肌肉面積小于健側(cè)50%，最明顯者肌肉呈粗線狀。(2) MRI間接征象表現(xiàn)：MRI對IFI間接征象檢出率為100.0%(17/17)。17個IFS及QFS在MRI圖像上表現(xiàn)為狹窄，股方肌在狹窄段被兩側(cè)結(jié)構(gòu)明顯鉗夾(圖3)。本組IFS值為4.0～14.0 mm，QFS值為2.0～7.0 mm。

圖2 坐骨股骨撞擊綜合征MRI圖像

MRI對IFI直接征象，白箭頭示股方肌水腫，空箭頭示股方肌周邊軟組織異常

圖3 坐骨股骨撞擊綜合征MRI圖像

MRI示雙側(cè)IFS及QFS狹窄，雙箭頭：左側(cè)IFS=10.9 mm，白實(shí)線：左側(cè)QFS=5.1 mm

2 討 論

股方肌屬髖部臀區(qū)外旋肌群，起自坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)，向外穿行于坐骨結(jié)節(jié)與股骨小轉(zhuǎn)子間，止于股骨轉(zhuǎn)子間線下方。坐骨結(jié)節(jié)為腘繩肌腱附著點(diǎn)，股骨小轉(zhuǎn)子為髂腰肌腱附著部。IFI在2009年由Torriani 等[1]首次提出，認(rèn)為股方肌的走行被IFS和 QFS兩個間隙制約，是引起IFI的重要原因,當(dāng)兩個間隙狹窄時，股方肌會受到卡壓、撞擊，導(dǎo)致肌肉挫傷、變性、萎縮，刺激神經(jīng)產(chǎn)生一系列疼痛綜合征。目前，國內(nèi)外學(xué)者對正常人群和IFI的研究未取得一致標(biāo)準(zhǔn)[4-6]，均需結(jié)合股方肌的信號異常才能做出IFI的診斷。我科在實(shí)際工作中采用IFS小于15 mm，QFS小于10 mm 為臨界值[2]，診斷股方肌異常。

X線平片是IFI診斷重要的篩查方法，對IFS狹窄的檢出率高，具有直觀、快速、價廉的優(yōu)點(diǎn)，能排除股骨頭壞死、骨結(jié)核、髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征等。但存在電離輻射危害,無法觀察軟組織，對IFI直接征象無法檢出。CT掃描比X線平片可更好觀察IFS及QFS狹窄，對部分股方肌異常做出診斷，但對軟組織的分辨率較低，檢出率不理想，尤其對早期病理變化如肌肉水腫等，CT平掃無法觀察，且存在電離輻射較大的危害[7]。MRI無電離輻射傷害，不僅能觀察IFS及QFS的狹窄情況,還能直接觀察股方肌的水腫、脂肪浸潤、萎縮等。本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)，X線平片對IFI間接征象檢出率為94.1%，對IFI直接征象檢出率為0。CT掃描對IFI間接征象檢出率為100.0%，對IFI直接征象檢出率為35.3%。MRI對IFI的間接征象和直接征象檢出率均為100.0%。結(jié)果表明MRI是診斷IFI的首選，T1WI序列為測量IFS、QFS及觀察股方肌脂肪浸潤的最佳序列。

MRI可直觀顯示股方肌萎縮情況，萎縮程度往往與發(fā)病時間呈正相關(guān)，本組中QFS最狹窄者僅為2 mm，MRI上股方肌重度萎縮，該例患者發(fā)病時間達(dá)5年。我們還觀察到MRI上股方肌的水腫程度與IFS及QFS狹窄程度亦明顯相關(guān)，股方肌水腫越明顯，IFS及QFS越狹窄，與邢千超等[8]研究結(jié)果相符。本組病例中女性占比為83%，與文獻(xiàn)[9]研究結(jié)果，女性IFS、QFS小于男性，女性更易發(fā)生IFI基本一致。

總之，IFI是一類十分復(fù)雜的綜合征，發(fā)病年齡跨度大，沒有特定的體征。所以進(jìn)一步了解IFI并提高診斷率對臨床治療都十分必要。通過本組研究還發(fā)現(xiàn)，部分圖像雖然也提示IFS或QFS的明顯狹窄，但并無股方肌的異常改變，患者也未發(fā)生相關(guān)的臨床癥狀，這顯示髖關(guān)節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)與臨床病癥的關(guān)系非常復(fù)雜，值得繼續(xù)深入研究。