我國公立醫院服務外包現狀及問題分析*

□ 周雪萍 ZHOU Xue-ping

在國家持續深化醫改的背景下，公立醫院服務外包通過引入第三方服務，為公立醫院臨床、科教等活動提供了后勤支持與保障。2018年，國家衛生健康委員會等部門聯合出臺了《關于進一步改革完善醫療機構、醫師審批工作的通知》，在保證醫療質量安全的前提條件下，允許醫院委托獨立設置的醫學檢驗實驗室、器械消毒公司等機構提供檢驗、器械消毒等醫療服務[1]。我國公立醫院的服務外包起步較晚，醫院內部控制也相對欠缺，2012年財政部出臺了《行政事業單位內部控制規范(試行)》，醫院開始著手建立健全內部控制體系。

公立醫院服務外包現狀

為了解當前公立醫院服務外包的現狀，課題組于2019年5月對全國多省市111家公立醫院進行了問卷調查，收集了醫院服務外包的數據資料。

1.調查對象基本情況。本次調查對象中三級公立醫院共105家，占比94.59%，二級醫院6家，僅占比5.41%。省市屬醫院共92家，占比82.88%，委屬醫院14家，占比12.61%，縣屬醫院僅5家，占4.51%。總收入大于等于10億元的醫院有70家，占比63.06%，其中大于等于50億元的醫院有18家，占比16.22%；總收入小于10億元的醫院有41家，占比36.94%，見表1。

表1 公立醫院收入規模(n=111)

因此，本次調查對象主要是收入10億元及以上的委省市屬三級公立醫院，為國內當前公立醫院的主流群體。

2.醫院服務外包開展的種類。調查結果顯示，分別有96.4%、84.68%、73.87%的公立醫院對保潔、保安和被服洗滌服務進行外包。有過半數的公立醫院(占比分別為63.96%、60.36%、55.86%)對停車服務、餐飲服務、綠化養護服務進行外包。有36家(占比32.43%)的公立醫院對設備維護服務進行外包，有22家(占比19.82%)的公立醫院對IT服務進行外包，有14家(占比12.61%)的公立醫院對器械消毒供應服務進行外包，見表2。

表2 公立醫院服務外包種類(n=111)

保潔、保安、被服洗滌類服務是醫院目前最普遍的服務外包。此外醫院服務外包范圍還涉及停車服務、設備維護服務、IT技術服務、器械消毒服務等。

3.醫院服務外包年支出。隨著我國經濟飛速發展，醫院服務外包的市場規模也在不斷擴大。醫院服務外包年支出小于500萬元的共有25家，占比22.52%；年支出大于等于500萬元且小于1000萬元的共有25家，占比22.52%；年支出大于等于1000萬元且小于5000萬元的共有48家，占43.24%；年支出大于等于5000萬元的共有13家，占11.71%，其中年支出大于1億元的共有5家，見表3。

表3 公立醫院服務外包年支出情況(n=111)

4.醫院服務外包總體評價。僅有1.8%的調查對象對醫院服務外包表示“很滿意”，有59.46%的調查對象對醫院服務外包表示“部分滿意”，有34.23%的調查對象對醫院服務外包表示“一般”，有4.5%的調查對象對醫院服務外包表示“不滿意”。

5.醫院服務外包流程中存在的風險點。醫院業務外包一般流程為：制定業務外包實施方案、審核批準、選擇承包方、簽訂業務外包合同、業務外包過程管理、會計控制等環節。問卷調研了服務外包流程中存在的風險點，結果顯示，(1)制定業務外包實施方案環節：有77家(占比69.37%)的公立醫院缺少服務外包管理制度，有8.11%的調查對象認為醫院的服務外包范圍選擇不當。(2)審核批準環節：有9.01%的調查對象認為屬于重大事項的外包決策未經醫院領導班子集體決策，有9.91%的調查對象認為服務外包支出未納入預算編制，有45.05%的調查對象認為醫院服務外包前期市場調研不充分、可行性報告流于形式。(3)選擇承包方環節：有18.02%的調查對象認為醫院外包供應商選擇不當。有17.12%的調查對象認為服務外包招投標流程不規范，有55.86%的調查對象認為外包成交價格缺少科學合理的依據。(4)簽訂業務外包合同環節：有37.84%的調查對象認為服務外包的降低成本目標未達成。(5)業務外包過程管理環節：有60.36%的調查對象認為對服務外包過程管控措施過于簡單、不到位。有64.86%的調查對象認為對外包服務質量的評價單一或缺失。(6)會計控制環節：有9.91%的調查對象認為服務外包結算支付不及時、不規范。見表4。

表4 公立醫院服務外包風險點(n=111)

醫院服務外包主要風險點分析

由于《行政事業單位內部控制規范(試行)》(財政部，財會〔2012〕21號)未專門針對事業單位的服務外包做出相應內控規定，后續也未出臺相關的事業單位內控指引，因此，醫院管理層對服務外包內控沒有給予應有重視。服務外包的過程管控主要以外包公司自身的質量控制為主，輔以醫院的考核監督。出于成本考慮，外包公司在提供后勤保障服務時，公司內部的保潔、護工質量管理和考核計劃有可能流于形式，馬馬虎虎走過場，最終導致外包的質量不符合要求。

由于客觀條件限制，比如技術壁壘使得某類業務的外包市場尚未成熟，醫院無法從市場中獲取足夠的價格信息。或是因為采購時間緊迫或人員不足，醫院沒有足夠的人力、物力針對服務外包進行前期市場調研。而且國家對醫院的對外投資和合作行為的限制，醫院缺少專業的商業談判人員，在與外包服務公司談判中常處于劣勢地位。

外包項目業務前期市場調研不充分、可行性報告流于形式，成交價格缺乏科學合理的測算依據，導致外包項目的成本偏高，不符合成本效益原則，醫院的外包行為得不償失。

醫院服務外包改進建議

1.優化公立醫院內控環境。醫院內部控制建設要強調服務外包內部控制工作的重要性，提高醫院管理層對服務外包內部控制的重視程度。制定統一的業務外包內部管理制度，規范外包管理和防范重大外包風險。考慮服務外包與核心醫療活動的緊密程度、醫院對外包的監管模式、服務外包的市場成熟度等因素，合理確定醫院業務外包的范圍。根據服務外包的重要性實施分類管理，突出管理重點。

2.加強服務外包采購管理。根據工作實際在兼顧效率和公平的原則下制定合理合法的采購管理制度并嚴格執行。應加強管理力度，特別是對供應量大的供應商的監管，主動參與采購項目的需求論證和采購論證。加強院內公開采購過程管理，進一步規范需求論證、采購公示，規范化管理采購環節，建立客觀合理的評價體系與供應商確定機制，降低廉政風險。對違規行為，嚴格責任追究。

針對市場化程度比較高的服務外包，醫院可以引入賣方公開競爭機制，選擇公開招標等采購方式，挑選價格合理、服務質量達標的外包公司。對于剛剛興起的服務外包，比如器械消毒滅菌、病理診斷、放射影像等輔助醫療服務，提高醫院項目和病種成本核算的精確性，采用內部可靠的業務成本數據，作為外包交易價格的測算依據。

3.加強服務外包過程管控。制定服務外包全過程的管控辦法，確保院方在監管外包公司的履職情況時有章可依。做好與外包公司的對接工作，與公司派駐的管理人員加強工作上的溝通聯系，及時發現并處理外包管理中的問題。醫院建立實時的監督考核機制，將問題及時反饋給外包公司。

在外包公司提供服務的過程中，動態追蹤外包服務公司的履約能力，加強針對外包公司的日常業務評價和定期服務考核。要持續評估外包公司的合同履行能力，避免發生由于外包公司自身原因導致無法履行外包合同等情況。一旦發生違約行為，醫院應當及時通知法律事務中心介入合同糾紛，降低醫院遭受的經濟損失。定期對外包公司的服務進行質量考核，將考核結果列為外包費用結算的一個考核指標。