基于患者醫療服務成本追蹤的病種成本核算與應用研究

□ 曹瑾音 CAO Jin-yin張萍 ZHANG Ping張芷菁 ZHANG Zhi-jing廖寧 LIAO Ning

基于患者個體醫療服務成本追蹤的成本核算以患者診療服務過程中涉及成本作為基本單元，即以單個患者作為成本核算單元，核算患者診療所消耗的成本，然后按病種分組法核算病種的平均成本。該做法的優勢在于，不論是醫保按服務項目分組還是DRGs分組的病種成本核算，都可依據每個患者的成本進行組合核算，生成所需的病種成本。

基于患者醫療服務成本追蹤的病種成本核算概述

1.基于患者醫療服務成本追蹤的病種成本核算方案的提出。醫療實力雄厚的三級甲等綜合醫院，醫療服務項目多，條目可達7000余項，要全部完成這些醫療服務項目成本的精準核算，周期漫長，資源投入巨大。隨著醫保分值付費政策和DRG付費政策的接踵而來，病種成本核算迫在眉睫。根據實際情況，通過深入探索研究，基于個體患者醫療服務成本追蹤的病種成本核算方案應運而生。

2.患者醫療服務成本追蹤方案的思路。根據為患者提供醫療服務項目的科室特性，患者臨床業務成本由病區、醫技、手術麻醉中心三大“成本中心”提供，每個成本中心按照醫療成本類別劃分為人力成本、衛生材料成本、藥品成本、固定資產折舊成本、無形資產攤銷、計提醫療風險基金及其他費用七大類成本，所有成本按照直接成本和間接成本計算[1]。患者的直接成本可以根據該患者實際消耗情況核算；無法直接獲得的數據，計入間接成本。通過三大“成本中心”的數據核算，加上醫療輔助類科室、管理科室成本分攤，得出個體患者全成本(見表1)。在此基礎上，可根據不同類型的病種分組將個體患者成本疊加得到對應的病種成本。

3.患者醫療服務成本追蹤核算的具體方法

3.1 手術麻醉中心成本核算。醫院手術麻醉中心的全成本視同在一定的核算期間，如年或月，手術麻醉中心為患者進行的醫療服務活動總消耗，手術麻醉中心科室成本的分類作為手術室內為患者進行醫療服務活動的各類消耗。按各成本分類梳理出個體患者可直接追溯的成本，再將手術麻醉中心全成本剔除全部患者的直接成本后，剩余部分作為分攤成本按照相關合理分攤方案核算至個體患者，直到所有成本分類核算完畢。以手術人力成本為例：

手術患者人力直接成本核算方式如下：

手術所消耗時間=術中時間+術前準備時間+術后清理時間

表1 患者個體成本核算表

手術醫生成本=該手術所花時間×(醫生月薪資/月工作時間)

麻醉醫生成本=該手術所花時間×(醫生月薪資/月工作時間)

護士成本=護士所花時間×(護士月薪資/月工作時間)

手術患者人力直接成本=手術醫生成本+麻醉醫生成本+護士成本

手術患者人力分攤成本核算方式如下：

手術醫生總成本(記錄醫生所在科室)=∑手術醫生成本

麻醉醫生總成本=∑麻醉醫生成本

護士總成本=∑護士成本

手術患者人力直接總成本=手術醫生總成本+麻醉醫生總成本+護士總成本

手術患者人力分攤成本=該患者手術時長×(手麻中心人力成本?護士總成本?麻醉醫生總成本)/同期手術總時長

手術患者人力成本：

手術患者人力成本=手術患者人力直接成本+手術患者人力分攤成本

其他6大類成本也按此方法逐個核算。為了完整核算出每一位住院患者在手術麻醉中心發生的成本，除了核算手術麻醉科室直接成本外，還將醫療輔助類科室成本、管理費用以手術人次分攤至具體患者，充分考慮間接成本的核算。

3.2 住院病區成本核算。在病區各類直接成本中，人力、藥品、材料成本占科室成本比重較高。藥品和衛材成本可通過收費記錄歸集到個體患者。人力成本上，可將患者在病區執行人力服務項目當中的治療費、手術費、診查費、護理費轉化為相應直接成本歸集到個體患者。各類直接對應患者的成本采集完成后，剩余部分按該病區住院床日數分攤給該病區患者。

對于病區全成本中的醫輔分攤成本和管理分攤成本，采用合理的分攤參數將這些成本分攤到個體患者。例如，患者病區醫輔及管理分攤成本=患者床日數×(該病區醫輔及管理分攤成本/該病區總床日數)。

3.3 醫技成本核算。患者的醫技部門成本，采用醫技項目成本疊加核算。手術麻醉中心以外的醫技部門很多，但每個部門的醫技項目都有一定的共性，并且項目收費定價有比較好的成本基礎。醫技項目成本這里以科室成本費用率法核算，并考慮了醫療輔助科室、管理科室分攤的醫療服務協作成本，能夠較為客觀地反映醫技項目的實際成本。計算各醫療服務項目的單位成本時，不將藥品成本和單獨收費的衛生材料成本納入項目成本核算范圍內。

某科室醫技項目成本計算公式為：

成本費用率=(科室直接成本+醫輔分攤成本+管理成本-科室收費藥品成本-科室收費衛生材料成本)/科室所有非藥品衛材項目執行收入

醫技項目成本=科室單個項目執行收入×成本費用率

通過計算出的醫技項目成本，得到患者在某醫技科室發生的除收費藥品衛材外的總成本為：

患者醫技項目成本=∑患者執行該醫技科室的項目成本

最后可以核算出：

患者醫技科室成本合計=∑患者醫技藥品費+∑患者醫技衛材費+∑患者醫技項目成本

藥學部是藥品管理部門，由于藥品的加成率取消，藥品的管理、倉儲、損耗成本無法體現。為了進一步的精細核算，按照各服務單元的不同成本、不同動因，采取不同的成本分析方法。在基于患者醫療服務成本追蹤的成本核算方案，除了考慮患者在執行檢查、化驗、手術、治療等項目的醫技科室發生的成本外，還應考慮藥品醫技部門產生的藥品管理成本。根據藥學部的成本費用率，得到患者藥品管理成本，計算公式為：

患者藥品管理成本=該患者在手術麻醉中心、病區、醫技各服務單元產生的藥品總費用×(藥學部直接成本+醫輔分攤成本+管理成本)/核算期間全院藥品費用

患者成本核算結果分析及應用

1.各病種成本情況。通過患者成本核算結果，將相同病種組合的患者成本進行歸集核算，即可得到核算期間內某個病種成本情況，按成本歸屬及成本分類分析，可得到成本結構(圖1)。技服務項目成本(檢查、檢驗、治療等)、單獨收費藥品和材料成本單獨核算，其中醫療成本按照一定的方法直接分攤至患者，能充分利用現有的制度要求和核算成果，相對科學合理；但其分攤過程較為簡單，單純從成本角度開展核算，對醫院內部管理參考價值不大[3]。Cost-to-charge method，是在確定服務單元基礎上，假設各服務單元費用與其成本的比值固定，測算出各服務單元的成本費用率，進而計算出患者成本。這一核算方法簡單易行，但因國內醫療費用定價的陳舊性、不合理等自身缺陷，會造成對應的成本不合理。且劃分費用產生的服務單元原則，及其對應的成本完整性也存在爭議。

本研究是上述三種核算方法的結合，能充分利用現有的制度要求和相對完善的科室全成本核算成果，保證患者成本核算中成本數據完整性，相對科學合理，另外在能力范圍內充分應用了Bottom up microcosting[4]，進行精細化核算，也較好地利用成本費用率避開了Bottom up microcosting在實際實現中的困難。設計方案具有通用性，可適應不同情況的醫院開展。應用時，可逐步取消成本費用率核算方法，按醫療項目成本的精細化核算進度，如作業成本法等的完成，不斷提高醫技項目成本的精確度。隨著醫院管理不斷精細化和降本增效舉措的深入，信息化程度越來越高，日后患者成本所需的核算參數將根據精細化數據調整改進。基于患者醫療服務成本追蹤的病種成本核算方案可不斷優化與改進，具有很強的精細化適應性。

基于患者醫療服務成本追蹤的病種成本核算方案是各類病種成本核算的有效實現工具。然而，考慮到各醫院規模和管理的不同，應用此方案的結果上必定會存在一些差異。為了獲得更好的核算結果，需要深入地做好前期調研與探索研究工作，同時建立健全醫院信息系統，不斷提高基礎數據質量，逐步實現精準病種成本核算。