德國醫(yī)院數量變化分析及對我國的啟示

□張敏佳 ZHANG Min-jia杜圣普 DU Sheng-pu

近年來，德國聯邦政府推出了多次醫(yī)療改革，其醫(yī)療衛(wèi)生服務體系出現了新的變化，作為該體系的重要構成部分——醫(yī)院，也發(fā)生了一定改變。德國的醫(yī)療保障體系與我國相近，公立醫(yī)院與私立醫(yī)院在醫(yī)療服務體系中的作用和地位也與我國有相似之處，因此，其醫(yī)療衛(wèi)生領域的發(fā)展趨勢及驅動因素對我國有直接的借鑒意義[1]。本研究重點描述近年來德國醫(yī)院數量和構成變化，并進行原因探析，以期為我國提供啟示。

資料與方法

1.資料來源。德國數據均來源于德國聯邦統計局官網[2-4]。2005―2017年中國醫(yī)院數據來源于2006―2012年《中國衛(wèi)生統計年鑒》、2013―2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統計年鑒》和2018年《中國衛(wèi)生健康統計年鑒》，2017年人口數來源于《中華人民共和國2017年國民經濟和社會發(fā)展統計公報》。

2.分析方法。以數據可及性和代表性為原則，選取德國1991―2017年和我國2005―2017年醫(yī)院數量和構成變化以及床位數據進行描述性分析，并截取2017年德國和我國每千人口床位數、平均住院日和病床使用率數據進行對比分析。

結果

1.德國醫(yī)院數量和構成變化

1.1 醫(yī)院數量整體下降，私立營利性醫(yī)院數量上升。1991年德國醫(yī)院總數2411所，其中公立醫(yī)院占比46.0%，居主體地位。如圖1所示，1991年以來，德國醫(yī)院總量呈下降趨勢，其中公立醫(yī)院和私立非營利性醫(yī)院數量均呈下降趨勢，公立醫(yī)院數量大幅下降，降幅為49.5%，占比降至28.8%。私立營利性醫(yī)院數量大幅增加，于2009年首次超過公立醫(yī)院，至2017年增長幅度達101.1%。

圖1 1991—2017年德國醫(yī)院數量變化——按所有制分類

1.2 小型醫(yī)院數量增加，中小型醫(yī)院數量減少。如圖2所示，2003年以來，德國醫(yī)院床位總數呈緩慢下降趨勢，降速小于醫(yī)院數量降速；其中公立和私立非營利性醫(yī)院均呈下降趨勢，降速分別小于同類醫(yī)院數量降速；私立營利性醫(yī)院床位數呈上升趨勢，增速高于醫(yī)院數量增速。床位數通常可以反映醫(yī)院的規(guī)模[5]，結果提示，德國醫(yī)院平均規(guī)模變大。

圖2 2003—2017年德國醫(yī)院床位數量變化

整體來看，50張以下床位數的醫(yī)院數量自1993年以來呈上升趨勢，50～400張床位的醫(yī)院數量持續(xù)減少，500張床位以上的醫(yī)院數量自2002年以來呈波動上漲趨勢，具體情況如圖3所示。

圖3 1991—2017年德國醫(yī)院數量變化——按規(guī)模分類

2.我國醫(yī)院數量和構成變化

2.1 醫(yī)院數量整體上升，公立醫(yī)院數量減少。2005年，我國醫(yī)院總數為18703所，公立醫(yī)院占比82.8%，居主導地位。此后，醫(yī)院總數呈上升趨勢，至2017年漲幅達66.0%；其中，公立醫(yī)院數量呈下降趨勢，而民營醫(yī)院數量逐年增加，于2015年超過公立醫(yī)院，2017年達到18759所，占醫(yī)院總量的60.4%(圖4)。

圖4 2005—2017年我國醫(yī)院數量變化——按所有制分類

2005年公立、民營醫(yī)院床位數分別為2300910張、144102張，分別占總數的94.1%和5.9%。此后公立、民營醫(yī)院床位數均逐年上升，民營醫(yī)院增速大于公立醫(yī)院，2017年床位數分別為4631146張和1489338張，占比分別為75.7%和24.3%。可見，雖然現在民營醫(yī)院數量占據優(yōu)勢，但是床位數占比仍較小，公立醫(yī)院仍居主體地位(圖5)。

2.2 醫(yī)院規(guī)模擴大，大型醫(yī)院增長迅速。由醫(yī)院及床位數據分析可知，床位數量總體和分類別增速均大于醫(yī)院數量增速，院均床位數逐年增加，醫(yī)院規(guī)模呈擴大趨勢。同時，如圖6所示，按規(guī)模分類我國各類別醫(yī)院數量均呈上升趨勢，其中大型醫(yī)院數量漲幅較大、增速較快，尤其是800張以上床位數醫(yī)院增長迅速，在2005—2014年中，年增長率均在10%以上，近年來有所放緩。800張以上床位的醫(yī)院中90%以上為公立醫(yī)院，民營醫(yī)院大多規(guī)模較小，在50張以下、50～99張和100～199張床位數的醫(yī)院中占比較大。

圖5 2005-2017年我國醫(yī)院床位數量變化

圖6 2005-2017年我國醫(yī)院數量變化——按規(guī)模分類

3.德國和我國醫(yī)院資源及效率比較。如表1所示，2017年，我國每千人口床位數小于德國，平均住院日和病床使用率均大于德國。結果提示，與德國相比，我國醫(yī)院資源尚有不足，醫(yī)院效率有待提升。

表1 每千人口床位數、平均住院日和病床使用率

注：*每千人口床位數指每千人口醫(yī)院床位數，由醫(yī)院床位總數/總人口數計算所得

討論

1.德國醫(yī)院數量和構成變化原因探析。本文結果顯示，德國醫(yī)院數量整體下降，私立營利性醫(yī)院數量增加，中小型醫(yī)院數量減少，醫(yī)院體系呈現出私有化和整合趨勢，分析認為主要與以下幾個因素有關：

一是私立醫(yī)院的自身優(yōu)勢。多數研究[6-7]認為，私立營利性醫(yī)院具有激勵完善、自主性高、可采取多種方式降低成本等特征，使其在競爭中具有一定優(yōu)勢。同時，德國對醫(yī)院實施“雙重補償”，其運營經費來源于醫(yī)保和個人支付[7]，凡是列入州規(guī)劃中的醫(yī)院，無論是公立還是私立，均有資格獲得州政府的投資補償和與社會保險簽訂合同[8]，德國的私立醫(yī)院與公立醫(yī)院在補償方面差距較小。

二是財政支出壓力增大，醫(yī)院和私人投資者相互吸引。20世紀90年代以來，醫(yī)療需求日益增長，醫(yī)院行業(yè)對私人投資者的吸引力逐漸增大。同時，在醫(yī)療技術不斷進步、人口老齡化趨勢持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療保健成本日益增加的背景下，政府財政支出壓力增大，私人投資者也受到德國政府的歡迎。

三是醫(yī)保支付方式改革。1993年，德國取消了對醫(yī)院補償的成本覆蓋原則，將醫(yī)保付費方式從后付制轉為預付制，公立醫(yī)院首次面臨虧損風險。同時，鼓勵醫(yī)院多元化發(fā)展，許多公立醫(yī)院被接管或進行了改制[1，9-10]。2003年，德國開始推行按疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)支付制度，并于2007年起全面實施[11-12]。這對醫(yī)院運營提出了更高要求，大量醫(yī)院面臨嚴峻的財務挑戰(zhàn)，許多公立醫(yī)院倒閉、減小規(guī)模、轉制或合并[13-14]，私立醫(yī)院由于組織形式靈活、運營成本較低、效率較高而具有競爭優(yōu)勢[7]。醫(yī)院具有規(guī)模經濟效益，而德國對新醫(yī)院的設立管制嚴格，且建設新醫(yī)院成本高昂，醫(yī)院的擴張通常通過收購和合并來實現。因此，可以看到德國50～400張床位的醫(yī)院持續(xù)減少，500張床位以上的醫(yī)院數量自2002年以來則呈波動上漲趨勢。

2.德國醫(yī)院數量和構成變化對我國的啟示。Cutler指出[15]，工業(yè)化國家醫(yī)療保健體系的發(fā)展通常經歷三個典型階段：第一階段的主要目標是讓基本醫(yī)療服務覆蓋大部分人口；第二階段的主要任務是控制醫(yī)療費用的快速增長；第三階段關注質量和競爭。德國的醫(yī)療體系與我國有相似之處，其發(fā)展歷程對我國有重要的啟示意義。

2.1 我國醫(yī)院和床位數基本滿足人群的健康需要，但仍有提升空間。德國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平充足，已完成第一階段的主要目標。我國目前已經建立了較為完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，醫(yī)院數量和床位數逐年增加，規(guī)模和人均占有量均處于較高水平，但與德國相比，我國每千人口床位數較小，病床使用率較大，提示醫(yī)院資源尚有不足。我國地域廣闊，區(qū)域間、城鄉(xiāng)間衛(wèi)生資源配置差異明顯，人口稀疏地區(qū)醫(yī)療資源不充足，地理可及性較差[16-17]，對于這部分地區(qū)，仍應將關注點放在讓基本醫(yī)療服務覆蓋更多人口上，克服居民就醫(yī)的不公平性。對于其他地區(qū)，醫(yī)療資源基本可以滿足人群的健康需要[18]，第一階段的主要目標基本完成，但隨著經濟發(fā)展和人口老齡化趨勢加快，更多的醫(yī)療需求被釋放，醫(yī)療服務市場仍有上升空間，預測醫(yī)院總數和床位數仍將繼續(xù)增長。

2.2 醫(yī)改政策相繼落地，醫(yī)療服務提供者面臨機會與挑戰(zhàn)。在控制醫(yī)療費用增長、減輕政府財政壓力方面，德國的主要措施為改革醫(yī)保支付方式和引入社會資本，這兩項措施為醫(yī)療服務提供者帶來機會和挑戰(zhàn)，引起醫(yī)院數量和構成的改變。

對于我國大部分地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生領域改革重點已向第二階段偏移，自2009年新醫(yī)改以來，以“控費”為核心思想的醫(yī)改政策持續(xù)向縱深發(fā)展，兩票制、價格調整、“4+7”集中采購等措施相繼落地，2019年四部委聯合印發(fā)《關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，意味著DRGs的實施也加速進入落地階段。在以往按項目付費為主的醫(yī)保支付制度下，醫(yī)院的成本管控和精細化管理較薄弱，DRGs模式的引入使醫(yī)院面臨嚴峻的財務挑戰(zhàn)，德國經驗顯示成本效益較差的醫(yī)院將面臨倒閉、減小規(guī)模、轉制或被合并的風險，我國的醫(yī)院也面臨同樣的挑戰(zhàn)。

同時，多項政策提出鼓勵社會資本參與醫(yī)療服務行業(yè)，參與方式通常有兩種，一是社會資本投資新建醫(yī)院，二是通過并購等方式對已有公立醫(yī)院進行改制，如2016年鳳凰醫(yī)療收購淮北礦工醫(yī)院集團等5家公立醫(yī)院，北大醫(yī)療集團并購棗莊市4家公立醫(yī)院，這也是公立醫(yī)院數量縮減的一個重要原因。近年來民營醫(yī)院快速發(fā)展，數量和規(guī)模均有較大幅度增長，其數量于2015年超過公立醫(yī)院。政策支持下，民營醫(yī)院對投資者的吸引力增大，資本紛紛涌入，民營醫(yī)院將可能更快實現擴張與服務升級。

2.3 醫(yī)院管理者應轉變思路，提升自身競爭力。由上可知，我國醫(yī)療保健體系的發(fā)展已處于第二階段，同時鼓勵社會辦醫(yī)與加強公立醫(yī)院考核等政策的出臺也標志著改革方向正向第三階段偏移，不同于第一階段的以服務量為重點，新的階段對醫(yī)院的管理和運營提出了更高要求。

對于民營醫(yī)院來說，應抓住機遇，關注醫(yī)改政策，綜合考慮地方經濟發(fā)展水平與供需狀況，結合自身實力，確定合適的服務內容、醫(yī)院規(guī)模和運營模式，以期在新的市場格局中占據一席之地。

目前，公立醫(yī)院在我國的醫(yī)療服務體系中仍占據主導地位，公立醫(yī)院轉制處于起步階段，各項配套制度尚不完善，且由于改制門檻較高，只有少數大型醫(yī)療集團有能力參與。因此，公立醫(yī)院管理者的首要任務應是以德國經驗為鑒，轉變思路，推進精細化管理，關注全成本核算，盡快適應按病組作為產品單元進行成本管控的運營模式；同時通過流程再造、推廣及應用臨床路徑、縮短平均住院日、利用DRGs工具進行績效管理等提升運營效率，達到成本管控下高效運營的戰(zhàn)略目標，以求在新一輪競爭中取得更好的發(fā)展。另一方面，本文分析結果顯示，整體來看德國醫(yī)院規(guī)模有所增加、大型醫(yī)院數量呈上升趨勢；我國醫(yī)院規(guī)模也呈擴大趨勢，大型醫(yī)院增長迅速。從經濟學角度講，醫(yī)院具有規(guī)模效應，這是早期醫(yī)院擴大規(guī)模的動力之一，但由于醫(yī)院內部組織的復雜性，盲目擴張可能帶來管理成本提高和效率下降等問題[19]。同時，新醫(yī)改要求公立醫(yī)院要遵循公益性質和社會效益原則，嚴格控制醫(yī)院規(guī)模。因此，每家醫(yī)院應基于自身情況，合理確定本院最優(yōu)規(guī)模，避免出現規(guī)模不經濟的現象。此外，醫(yī)院可通過加入多種形式的醫(yī)聯體實現患者引流、資源共享、技術提升等，進一步提升自身競爭力。